Substitutos ósseos em Implantodontia – conceitos biológicos

Substitutos ósseos apresentam como vantagens a diminuição da morbidade para o paciente e a quantidade ilimitada de material disponível para a enxertia.

O uso de substitutos ósseos em Implantodontia é uma realidade presente na maioria dos consultórios como alternativa ao enxerto ósseo autógeno. Os substitutos apresentam como vantagens principais a diminuição da morbidade para o paciente e a quantidade ilimitada de material disponível para a enxertia, por isso este tipo de biomaterial tem sido cada vez mais usado. Entretanto, é preciso compreender alguns conceitos biológicos para entender as indicações, contraindicações e, principalmente, as limitações de uso.

Primeiramente, o pré-requisito essencial de qualquer biomaterial é ser biocompatível. A Consensus Conference I da Sociedade Europeia de Biomateriais definiu biocompatibilidade como “a habilidade de um material desencadear uma resposta apropriada no hospedeiro em uma aplicação específica”1. Existem testes e normativas dos órgãos reguladores nacionais e internacionais (Anvisa, FDA etc.) para a avaliação da biocompatibilidade de um biomaterial, os quais são obrigatórios para obter aprovação para comercialização.

Além da biocompatibilidade, muitos outros requisitos são necessários para o sucesso clínico efetivo de um substituto ósseo, sendo a sua atuação em relação às células ósseas do leito receptor um dos mais importantes. Segundo esse quesito, os materiais podem ser divididos em:

– Osteogênico: traz células ósseas vivas (osteoprogenitoras, osteoblastos e osteócitos) em seu interior. Esta característica basicamente se restringe ao enxerto de osso autógeno. Uma manobra cirúrgica comumente realizada em Odontologia e que de certa forma pode ser considerada pró-osteogênese é a decortificação do leito receptor do enxerto;

– Osteoindutor: estimula o recrutamento, a proliferação e a diferenciação de células mesenquimais osteoprogenitoras em osteoblastos. Desse modo, este tipo de biomaterial promove o aumento da população de osteoblastos no local do reparo ósseo, acelerando e otimizando o processo. Materiais contendo proteínas morfogenéticas ósseas (BMP) são osteoindutores;

– Osteocondutor: tem a habilidade de servir de ambiente para a infiltração de células mesenquimais indiferenciadas, osteoblastos e osteoclastos, atuando como arcabouço passivo que, aos poucos, vai sendo absorvido e substituído no processo de reparo ósseo2. Um bom material osteocondutor deve ter estrutura e porosidade semelhantes ao trabeculado do osso nativo.

Praticamente todos os biomateriais substitutos ósseos disponíveis no mercado odontológico hoje, particulados ou em bloco, são apenas osteocondutores. Desse modo, outras características importantes devem ser observadas na seleção para uso clínico.

A origem do material biológico é outro fator que pode ter influência na previsibilidade de resultados. Assim, os substitutos ósseos podem ser:

– Autógenos: originados do próprio indivíduo. A rigor o osso autógeno fresco utilizado em cirurgias, particulado ou em bloco, não seria propriamente um biomaterial, por não ter processamento ou manufatura. A principal vantagem é sua total biocompatibilidade, mas, em compensação, há aumento da morbidade para o paciente, incremento do tempo cirúrgico e uma quantidade limitada de material disponível, que pode ser insuficiente dependendo da situação clínica;

– Alógenos: originados de indivíduos diferentes de mesma espécie. No Brasil, atualmente, os biomateriais de origem humana não possuem autorização da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) para serem comercializados, com exceção do osso alógeno fresco congelado, proveniente de banco de ossos (nesse caso, o órgão regulador entende que há o pagamento dos custos de processamento e não do material em si). Um estudo recente mostrou que de seis a oito meses após a cirurgia reconstrutiva, apenas uma pequena porção deste material se transforma em osso vital3. Soma-se a isso o fato de que, potencialmente, há risco de transmissão de agentes infecciosos4;

– Xenógenos: originados de indivíduos de espécies diferentes. A maioria dos biomateriais presentes no mercado brasileiro atualmente tem origem xenógena de diversas espécies, tanto animais (suínos, bovinos, equinos) quanto vegetais (algas). O processamento biológico busca remover todos os componentes orgânicos, restando um arcabouço mineral inorgânico que servirá como matriz osteocondutora para o reparo ósseo contendo alta porosidade e semelhante estruturalmente ao osso;

– Aloplásticos: originados sinteticamente, os mais comuns são materiais à base de fosfatos e sulfatos de cálcio, bem como vidros bioativos. Há ainda materiais combinados. Apresentam grande variação de formulação, o que leva a diferentes graus de solubilidade e absorção pelo organismo.

Outro fator a ser considerado na composição do substituto ósseo é a presença ou não de elementos orgânicos. Assim, eles podem ser classificados em mineralizados ou inorgânicos (a maioria dos materiais comercializados se apresenta desta forma, como um arcabouço mineral) ou desmineralizados (no qual foram removidos os componentes inorgânicos e restou uma matriz óssea orgânica). Temos como exemplo o osso liofilizado desmineralizado particulado de banco de ossos humano (DFDBA, que não é mais comercializado no Brasil, mas ainda está disponível no mercado norte-americano).

Finalmente, o quarto aspecto a ser observado na seleção do substituto ósseo é a capacidade de ser ou não absorvido pelo organismo. Quanto a esse quesito, podem ser classificados em:

– Não absorvíveis: não sofrem processo de absorção e incorporação ao organismo receptor, permanecendo inertes.

Em Implantodontia, têm pouca utilidade já que o objetivo principal de reconstruções ósseas é permitir futuramente a instalação de implantes. Para tal, há necessidade de reparo ósseo adequado, com neoformação de osso para ancorar o implante;

– Absorvíveis: são absorvidos pelo organismo receptor, com a substituição gradual por novo osso. Em Implantodontia, são particularmente importantes a taxa (quantidade total absorvida ao final de um período de espera para a instalação do implante) e a velocidade (quantidade absorvida em função do tempo) de absorção. Também é relevante a manutenção de volume que o biomaterial proporciona ao ser absorvido.

O tema “substitutos ósseos” é bastante extenso e muito importante na prática da Implantodontia. Por isso, será retomado em futuras colunas, abordando suas diversas utilizações clínicas, embasadas pelos conceitos biológicos aqui fundamentados.

REFERÊNCIAS

Williams D. Revisiting the defi nition of biocompatibility. Med Device Technol 2003;14(8):10-3.

Khan SN, Cammisa FP Jr., Sandhu HS, Diwan AD, Girardi FP, Lane JM. The biology of bone grafting. J Am Acad Orthop Surg 2005;13(1):77-86.

Spin-Neto R, Stavropoulos A, Coletti FL, Pereira LA, Marcantonio E Jr, Wenzel A. Remodeling of cortical and corticocancellous fresh-frozen allogeneic block bone grafts-a radiographic and histomorphometric comparison to autologous bone grafts. Clin Oral Implants Res 2015;26(7):747-52.

Fillingham Y, Jacobs J. Bone grafts and their substitutes. Bone Joint J 2016;98-B(1 suppl. A):6-9.

Confira outras edições da coluna “Repensando os biomateriais”, de Sérgio Luís Scombatti.

Autor

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Sérgio Luís Scombatti
Doutor em Periodontia – FOB/USP; Livre-docente em Periodontia e professor do Depto. de CTBMF e Periodontia Forp–USP.
Orcid: 0000-0002-6199-7348.