Pseudofístulas ao redor de implantes: o que são?

Guaracilei Maciel Vidigal Júnior alerta que estas lesões, que não são fístulas verdadeiras, exigem tratamento cirúrgico.

A presença de áreas semelhantes à fístula na margem mucosa ao redor de implantes, especialmente em regiões com fenótipo fino, não é uma situação incomum. Estas lesões não são fístulas verdadeiras, não apresentam secreção e nem respondem ao tratamento com antimicrobianos sistêmicos ou tópicos. Como mostrado em um estudo clássico1, estes orifícios próximos à margem gengival de dentes surgem devido à proximidade entre o epitélio oral (voltado para a cavidade oral) e o epitélio do sulco (voltado para o dente ou implante) que, nestes casos, ficam separados por uma faixa muito estreita de tecido conjuntivo. Com o acúmulo do biofilme bacteriano, ocorre inflamação na área que provoca a proliferação das células epiteliais para o interior do tecido conjuntivo. Como a faixa de tecido conjuntivo é estreita (fenótipo fino), promove a fusão do epitélio oral (externo) com o epitélio do sulco (interno), resultando na formação de uma ponte epitelial que, por não ser vascularizada, causa necrose na mucosa e pode ser confundida com fístula.

Por não se tratar de sinal clínico de processo infeccioso, mas representar uma condição de fenótipo fino, o tratamento é cirúrgico e a técnica de escolha é o enxerto de tecido conjuntivo para aumentar a espessura da faixa de tecido conjuntivo que separa os epitélios. Isso impedirá que no futuro, diante de outro episódio inflamatório, os epitélios se aproximem e causem necrose na mucosa em dentes e implantes.

Se a intervenção cirúrgica não for feita precocemente, a tendência é que a ponte tecidual na margem gengival também sofra necrose, estabelecendo-se uma retração gengival. Autores2 mostraram que a cirurgia de enxerto de tecido conjuntivo em áreas com fenótipo fino transforma o comportamento tecidual, tornando-as mais resistentes à evolução de retrações marginais e se comportando como regiões de fenótipo espesso em longo prazo.

CASO CLÍNICO

Uma paciente leucoderma, com 29 anos de idade, apresentou-se no consultório com implantes instalados nas regiões de 12 e 22 (Figura 1). Inicialmente, o implante da região 22 teve que ser removido em razão do posicionamento tridimensional inadequado (Figura 2) e foi realizada a regeneração óssea guiada devido à acentuada perda óssea associada ao implante. Após seis meses, um implante foi instalado com provisionalização imediata e depois restaurado definitivamente.

O implante na região do 12 estava posicionado adequadamente, entretanto, devido ao fenótipo gengival fino e à presença da área de necrose acima da margem gengival (Figura 3), o tratamento escolhido foi a cirurgia de enxerto de tecido conjuntivo. Um retalho foi feito (Figura 4) para obter um melhor posicionamento do enxerto de tecido conjuntivo (Figura 5), retirado do palato através da técnica do acesso por incisão única (Figura 6). O enxerto de tecido conjuntivo foi suturado simultaneamente à porção interna do retalho e às papilas com fio de sutura absorvível, e posicionado ligeiramente acima da margem do retalho (Figura 7). A Figura 8 mostra o controle clínico de dois anos e a vista aproximada da área tratada com o enxerto de tecido conjuntivo.

REFERÊNCIAS

Novaes AB, Ruben MP, Kon S, Goldman HM, Novaes Jr. AB. The development of periodontal clefts. A clinical and histopathologic study. J Periodontol 1975;46(12):701-9.

Kan JYK, Rungcharassaeng K, Morimoto T, Lozada J. Facial gingival tissue stability after connective tissue graft with single immediate tooth replacement in the esthetic zone: consecutive case report. J Oral Maxillofac Surg 2009;67(11 suppl.):40-8.

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Autor

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Guaracilei Maciel Vidigal Júnior
Especialista e mestre em Periodontia e Doutor em Engenharia de Materiais – Coppe/UFRJ; Livre-docente em Periodontia e especialista em Implantodontia – UGF; Pós-doutor em Periodontia e professor adjunto de Implantodontia – Uerj.
Orcid: 0000-0002-4514-6906.