Dor dentoalveolar persistente: como tratar?

Eduardo Dias de Andrade analisa os sintoma desta dor crônica e contínua localizada na região dentoalveolar, sem sinais objetivos de qualquer patologia.

A dor dentoalveolar persistente (DDAP) é uma entidade clínica distinta, que se manifesta com sintoma de dor crônica e contínua localizada na região dentoalveolar, sem sinais objetivos de qualquer patologia, com a caraterística de estar situada em uma área dentada após tratamento endodôntico ou após a exodontia1.

A DDAP já foi chamada de odontalgia atípica, dor do dente fantasma e dor dentária neuropática. Entretanto, no novo modelo taxonômico de classificação de dores orofaciais persistentes, tendo como base critérios clínicos, houve um consenso entre especialistas sobre esta nova denominação2.

Sua incidência é em torno de 3% a 5% da população, havendo atualmente um equilíbrio entre homens e mulheres com idade média de 40 anos. A área dolorosa mais referida é a correspondente aos dentes molares e pré-molares, sendo a maxila mais afetada do que a mandíbula3.

Os mecanismos propostos para o problema são de natureza neuropática ou psicológica. A fisiopatologia ainda não está definida, mas é provável que a DDAP envolva alterações heterogêneas da função nervosa, afetando tanto o sistema nervoso periférico quanto o central4.

DIAGNÓSTICO

São propostos quatro critérios de diagnósticos para a DDAP1:

1. Dor: de acordo com a definição da Associação Internacional para o Estudo da Dor (Iasp);

2. Persistente: presença de dor pelo período mínimo de oito horas diárias, ao menos 15 dias por mês e por três meses ou mais;

3. Localizada: significando o máximo de dor definida em uma determinada área anatômica;

4. Extensão da avaliação não especificada: exames dentário e neurológico, complementados por exames auxiliares de diagnóstico, como a tomografia computadorizada e/ou ressonância magnética intrabucal.

TRATAMENTO

Não existem ensaios clínicos aleatórios e controlados que avaliem os desfechos do tratamento, incluindo grandes amostras relativas à DDAP. Portanto, a terapia é baseada em observações empíricas e no parecer de especialistas4.

Parece ser consensual que o tratamento da DDAP é multimodal. Além do uso de medicamentos, a abordagem cognitivo-comportamental e o controle de distúrbios de humor e personalidade, quando presentes, são úteis, dada a sua eficácia em outras condições de dor crônica, como certas desordens da articulação temporomandibular4.

Quanto ao tratamento farmacológico, dados da literatura mostram que em alguns casos a redução da intensidade da dor pode ser obtida por meio do uso dos antidepressivos tricíclicos (imipramina, amitriptilina ou nortriptilina), iniciando com uma dose diária de 25 mg, que pode ser aumentada gradativamente até 100 mg para minimizar efeitos secundários3-5.

Se a resposta clínica for insuficiente, os antidepressivos tricíclicos podem ser conjugados com anticonvulsivantes (clonazepam ou carbamazepina), que também possuem ação analgésica3. A eficácia de outros anticonvulsivantes moduladores mais recentes, como a gabapentina ou a lamotrigina, ainda não foi estudada.

Alguns estudos referem o uso tópico da capsaicina 0,025%, aplicada sobre a mucosa (quatro vezes por dia durante quatro semanas), ou de cremes à base da mistura eutética dos anestésicos lidocaína e prilocaína (EMLA). No entanto, estas alternativas ainda mostram resultados pouco consistentes6-7. Também já foi demonstrado que a terapia com laser de baixa potência pode ser eficaz em alguns casos de DDAP, quando comparada a outras modalidades de tratamento8.

DISESTESIA

Diferentemente da DDAP, a disestesia está mais associada às cirurgias de inserção de implantes, na eventualidade de ocorrer trauma direto do nervo por compressão, perfuração ou mesmo corte, fazendo com que o paciente acuse a sensação de entorpecimento, formigamento ou vibração, ou hiperalgesia – caracterizada por dor espontânea ou em resposta a um mínimo estímulo9. Nesses casos, há quem recomende que o torque do implante seja aliviado em algumas voltas ou até mesmo removido10-11. A dor pode ser confundida com a da resposta inflamatória ao trauma tecidual causado pela colocação do implante, que pode ser tratada com analgésico ou anti-inflamatório12-13.

Quando o diagnóstico de disestesia persistente é confirmado, essa desordem neurológica pode ser discreta a ponto de responder positivamente ao tratamento farmacológico, instituído por meio da infiltração da mistura do conteúdo de uma ampola de dexametasona (4 mg/ml) com ½ tubete (0,9 ml) de lidocaína 2% associada à epinefrina 1:100.000 na região afetada13.

Se após uma semana a dor for somente amenizada, mas não suprimida, a infiltração dessa mistura de soluções pode ser repetida. Se a dor ainda persistir, são recomendados exames e testes mais apurados para avaliar o grau e a extensão dos distúrbios neurossensoriais, sendo que o tratamento poderá consistir em microcirurgia reparadora. Alguns pacientes têm disestesia persistente e sintomas de hiperalgesia mesmo após a terapia cirúrgica14.

REFERÊNCIAS
1. Nixdorf D, Moana-Filho E. Persistent dento-alveolar pain disorder (PDAP): working towards a better understanding. Rev Pain 2011;5(4):18-27.
2. Nixdorf DR, Drangsholt MT, Ettlin DA et al. Classifying orofacial pains: a new proposal of taxonomy based on ontology. J Oral Rehabil 2012;39(3):161-9.
3. Melis M, Secci S. Diagnosis and treatment of atypical odontalgia: a review of the literature and two case reports. J Contemp Dent Pract 2007;8(3):81-9.
4. Almeida AM et al. Dor orofacial e disfunções temporomandibulares: tratamento farmacológico (1ª ed.). Porto: SPDOF, 2016.
5. Pigg M, Svensson P, Drangsholt M, List T. Seven-year follow-up of patients diagnoses with atypical odontalgia: a prospective study. J Orofac Pain 2013;27(2):151-64.
6. Epstein JB, Marcoe JH. Topical application of capsaicin for treatment of oral neuropathic pain and trigeminal neuralgia. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1994;77(2):135-40.
7. Vickers ER, Cousins MJ, Walker S, Chisholm K. Analysis of 50 patients with atypical odontalgia. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1998;85(1):24-32.
8. Javed F, Kellesarian SV, Romanos GE. Role of diode lasers in oro-facial pain management. J Biol Regul Homeost Agents 2017;31(1):153-5.
9. Rodríguez-Lozano FJ, Sanchez-Pérez A, Moya-Villaescusa MJ et al. Neuropathic orofacial pain after dental implant placement: review of the literature and case report. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010;109(4):e8-e12.
10. Misch K, Wang HL. Implant surgery complications: etiology and treatment. Implant Dent 2008;17(2):159-68.
11. Khawaja N, Renton T. Case studies on implant removal infl uencing the resolution of inferior alveolar nerve injury. Br Dent J 2009;206(7):365-70.
12. Al-Ouf K, Salti L. Postinsertion pain in region of mandibular dental implants: a case report. Implant Dent 2011;20(1):27-31.
13. Wright EF. Persistent dysesthesia following dental implant placement: a treatment report of 2 cases. Implant Dent 2011;20(1):20-6.
14. Kraut RA, Chahal O. Management of patients with trigeminal nerve injuries after mandibular implant placement. J Am Dent Assoc 2002;133(10):1351-4.

Eduardo Dias de Andrade
Graduado, mestre, doutor, livre docente e professor titular na área de Farmacologia, Anestesiologia e Terapêutica – FOP/Unicamp. Autor dos livros Terapêutica Medicamentosa em Odontologia e Emergências Médicas em Odontologia.