O enxerto ósseo é realmente necessário em elevação da mucosa de seio maxilar concomitantemente à inserção de implantes?

Jamil Shibli responde pergunta sobre elevação da mucosa e detalha mais uma técnica que pode ser empregada no dia a dia clínico.

A reabilitação de maxilares atróficos na região posterior, mais precisamente na área de seio maxilar, tem sido muito bem aplicada após procedimentos de enxertia. A técnica consiste na abertura em formato de janela na parede lateral do seio maxilar, a qual permite o acesso para o descolamento da membrana de Schneider, criando-se um espaço para a aplicação do enxerto ósseo.

Nos últimos anos, no entanto, várias técnicas têm sido empregadas para aumentar ainda mais a previsibilidade e reduzir a morbidade, quer seja pela diminuição e facilidade do acesso cirúrgico – como a proposta por Summers¹ e osseodensificador–, quer seja pela substituição parcial ou total de osso autógeno. Esses desconfortos estão proporcionalmente relacionados à quantidade de reconstrução necessária para a reabilitação do caso clínico, o que define a fonte doadora de enxerto, que pode ser intra ou extraoral.

Porém, uma promissora abordagem foi observada quando pesquisadores2 relataram a formação óssea espontânea no interior do seio maxilar após um caso de remoção de cisto dentro da cavidade do seio maxilar. No ano seguinte, foi publicado um estudo³ mostrando a viabilidade dessa técnica inserindo 19 implantes em 12 seios maxilares. Após o levantamento da mucosa do seio maxilar, os implantes foram inseridos e a janela óssea, que fora removida para obter o acesso à cavidade sinusal, foi recolocada na posição original. Os autores discutiram a neoformação óssea ao redor dos implantes segundo o processo de regeneração tecidual guiada, na qual a presença de coágulo sanguíneo alojado em um compartimento ósseo auxiliado pela manutenção mecânica da membrana sinusal pelos implantes, formando uma “tenda”, resultou em formação de tecido ósseo peri-implantar. Os autores comentaram ainda que a reposição da parede óssea removida para o acesso à cavidade sinusal funcionava como uma barreira rígida para evitar o crescimento de tecido mole para dentro da cavidade sinusal. Estes achados foram comprovados por um estudo em macacos4, mostrando, histologicamente, a formação óssea ao redor de implantes inseridos na cavidade sinusal enxertada com osso autógeno e apenas coágulo sanguíneo.

Nos anos subsequentes, trabalhos5-8 ratificaram o sucesso da técnica de inserção dos implantes nas cavidades sinusais sem enxertos, com ganho médio maior do que 6,5 mm de altura ao redor de implantes inseridos no seio maxilar, sem qualquer material de enxerto e somente com a presença de coágulo sanguíneo (Figuras 1 e 2).

Recentemente, a técnica foi aprimorada com a adição do PRF (fibrina rica em plaquetas e leucócitos) que, além de facilitar o fechamento da osteotomia, melhora a vascularização e permite a obliteração de pequenas perfurações da mucosa sinusal (Figuras 3 e 4). Em ambas as técnicas, a manutenção longitudinal da restauração implantossuportada é muito bem documentada, entretanto, existe uma controvérsia quanto à exposição do ápice do implante. Como não há aposição de enxerto ósseo, não existe uma barreira física do enxerto sobre o ápice. Sendo assim, a pressão positiva da mucosa do seio maxilar sobre o tecido ósseo neoformado resulta neste achado (Figura 4B).

Finalmente, a grande questão é: qual a vantagem desta técnica, uma vez que o procedimento de enxertia para elevação da mucosa do seio maxilar é muito bem documentado e com alto grau de previsibilidade? A não adição de material de enxerto evita ou reduz pequenas perfurações da mucosa sinusal durante a inserção e compressão do material, e uma futura infecção sinusal ou ainda obliteração dos óstios pela movimentação das partículas de biomaterial. Na verdade, temos mais uma técnica para ser empregada no nosso dia a dia clínico.

REFERÊNCIAS

1. Summers RB. A new concept in maxillary implant surgery: the osteotome technique. Compendium 1994;15(2):152-8.
2. Lundgren S, Andersson S, Sennerby L. Spontaneous bone formation in the maxillary sinus after removal of a cyst: coincidence or consequence? Clin Implant Dent Relat Res 2003;5(2):78-81.
3. Lundgren S, Andersson S, Gualini F, Sennerby L. Bone reformation with sinus membrane elevation: a new surgical technique for maxillary sinus floor augmentation. Clin Implant Dent Relat Res 2004;6(3):165-73.
4. Palma VC, Magro-Filho O, Oliveira AJ, Lundgren S, Salata LA, Sennerby L. Bone reformation and implant integration following maxillary sinus membrane elevation. An experimental study in primates. Clin Implant Dent Relat Res 2006;8(1):11-24.
5. Hatano N, Sennerby L, Lundgren S. Maxillary sinus augmentation using sinus membrane elevation and peripheral venous blood for implant-supported rehabilitation of the atrophic posterior maxilla: case series. Clin Implant Dent Relat Res 2007;9(3):150-5.
6. Thor A, Sennerby L, Hirsch JM, Rasmusson L. Bone formation at the maxillary sinus floor following simultaneous elevation of the mucosal lining and implant installation without graft material: an evaluation of 20 patients treated with 44 Astra Tech implants. J Oral Maxillofac Surg 2007;65(7 suppl. 1):64-72.
7. Borges FL, Dias RO, Piattelli A, Onuma T, Gouveia Cardoso LA, Salomão M et al. Simultaneous sinus membrane elevation and dental implant placement without bone graft: a 6-month follow-up study. J Periodontol 2011;82(3):403-12.
8. Cricchio G, Imburgia M, Sennerby L, Lundgren S. Immediate loading of implants placed simultaneously with sinus membrane elevation in the posterior atrophic maxilla: a two-year follow-up study on 10 patients. Clin Implant Dent Relat Res 2014;16(4):609-17. DOI: 10.1111/cid.12035.

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