Mitos e verdades sobre a Reabilitação Oral com implantes

A revista ImplantNewsPerio convidou um time de professores, clínicos e pesquisadores para desvendar alguns mitos e verdades que rondam a área de Reabilitação Oral com implantes.

A roda da Ciência gira em uma velocidade cada vez mais surpreendente. Não é tarefa fácil acompanhar todas as movimentações na Odontologia e estar conectado a tantas transformações. Em meio a essa enxurrada de novidades, distinguir informações concretas e confiáveis de rumores infundados tornou-se primordial para os profissionais. Por isso, a seguir, convidamos um time de professores, clínicos e pesquisadores para desvendar alguns mitos e verdades que rondam a área de Reabilitação Oral com implantes.

Torque de inserção e estabilidade de interface do implante são conceitos diferentes?

Carlos Nelson Elias, doutor em Ciências dos Materiais pelo Instituto Militar de Engenharia – Durante vários anos, a estabilidade primária dos implantes foi quantificada pelo torque de inserção. Nesta metodologia, os parâmetros avaliados são a compressão e a força de atrito entre o implante e os tecidos dos alvéolos. Para um mesmo implante, quanto menor o diâmetro do alvéolo, maior é a força de compressão que o osso exerce, maior a força de atrito que deve ser vencida para girar ou inserir o implante por compressão, maior o torque e, indiretamente, a estabilidade. Dados da literatura mostram que existe um torque mínimo e máximo para ocorrer a osseointegração.

No início da década de 1990, foi sugerido que a estabilidade poderia ser qualitativamente avaliada pela frequência de ressonância, utilizando-se um dispositivo que era fixado no implante e colocado para vibrar (Osstell). Em função da vibração do dispositivo, as alterações na estabilidade (primária, secundária e terciária) poderiam ser acompanhadas ao longo do tempo. Nesta metodologia, avalia-se a área de contato implante/osso, a força de compressão que o osso exerce no implante após a cirurgia e as interações das células com a superfície do implante para mantê-lo estável.

Portanto, existe diferença entre torque e estabilidade. O torque mede a facilidade ou dificuldade para inserir ou remover o implante. A estabilidade primária é a compressão que o osso exerce sobre o implante. A estabilidade secundária, também denominada osseointegração, é a interação das proteínas com a superfície do implante, a qual mantém a estabilidade mecânica do implante. A estabilidade terciária é a manutenção da estabilidade secundária.

Existe uma superfície de implante que faz o osso “trabalhar” mais rápido?

Carlos Nelson Elias, doutor em Ciências dos Materiais pelo Instituto Militar de Engenharia – A osseointegração é antecedida pelo reconhecimento da superfície pelas proteínas da matriz extracelular. Nesta fase, através das proteínas, o organismo identifica o material do implante (aço inoxidável dos implantes ortodônticos, liga de titânio ou titânio comercialmente puro), a presença de impurezas e a rugosidade da superfície. O titânio necessita ter rugosidades para permitir a adesão de proteínas e células ósseas. Por exemplo, o titânio comercialmente puro é usado na fabricação do abutment que não tem osseointegração e do implante. A rugosidade da superfície do abutment (0,2-0,3 μm) é inferior a do implante (1-1,7 μm). É possível também realizar a deposição de íons (Mg, F, Ca) ou partículas (hidroxiapatita e outros fosfatos) para acelerar as interações das células com a superfície do implante ou induzir a diferenciação.

Só existe uma técnica cirúrgica para estabilizar o implante dentro do osso?

Fernando Hayashi, doutor em Periodontia pela Fousp – Não. Atualmente, vejo duas correntes, a dos que pregam um alto torque de instalação e a dos que não. Os primeiros defendem uma alta estabilidade primária, importante principalmente para a carga imediata, sendo o osso trabalhado de três formas: inicialmente, é seguida a sequência de perfuração recomendada pelo fabricante do implante. Se o implante tiver alto torque de instalação é porque o osso é denso ou o implante tem uma geometria que provoca esmagamento ósseo. Na segunda forma, pode-se realizar a densificação do osso previamente à instalação do implante. Isto é feito com expansores rotatórios ou de bater. A última forma é a subfresagem, que ocorre quando há fresagem óssea de diâmetro consideravelmente menor do que o diâmetro do implante que, quando instalado, acaba esmagando o osso e provocando sua densificação. A corrente que não defende o alto torque pensa mais na biologia óssea tentando acelerar o processo de osseointegração, o que normalmente é importante à carga precoce. Com o tempo, o profissional aprenderá a instalar os implantes nas situações mais comuns, como as descritas, ou ainda dominará formas inusitadas – afinal, não trabalhamos em uma área totalmente previsível.

Pacientes idosos não devem receber implantes dentários?

Fernando Hayashi, doutor em Periodontia pela Fousp – Pacientes com estado de saúde adequado são candidatos ao tratamento reabilitador com implantes em qualquer idade, inclusive idosos podem se beneficiar tanto quanto os jovens. Os avanços nas mais diversas áreas têm contribuído para o envelhecimento da população mundial. Consequentemente, a área da Saúde se tornou importante não somente para a longevidade, mas para que esta população seja saudável, ativa e tenha qualidade de vida. É inegável a importância dos implantes dentários nestes quesitos. A melhor função mastigatória pode estar relacionada à alimentação mais saudável, com mais fibras e proteínas, e menos carboidratos e açúcares. Não obstante, o tratamento com implantes pode ser muito bem-sucedido na resolução de problemas estéticos, melhorando a autoestima das pessoas.

Todos os biomateriais “formam osso” no organismo?

Juliano Milanezi de Almeida, professor adjunto do Depto. de Diagnóstico e Cirurgia, disciplina de Periodontia, da FoAr/Unesp – Não formam. As diferenças nas propriedades biológicas dos substitutos ósseos são determinantes do seu comportamento no organismo. Ainda que comercialmente sejam apontados como osteocondutores e/ou osteoindutores, muitos deles não proveem arcabouço ou moléculas capazes de induzir formação óssea. Essas deficiências podem alterar a taxa de substituição do biomaterial por tecido ósseo ou, até mesmo, na pior das hipóteses, não conduzir a formação de osso. Pesquisas em engenharia tecidual têm criado scaffolds impregnados com moléculas bioativas, como proteína morfogenética óssea 2 (BMP 2), capazes de levar à formação óssea espontânea no tecido subcutâneo de ratos. Apesar desses materiais apresentarem boas perspectivas para o futuro, a regeneração óssea continua sendo bastante discutida e, em determinados casos, desafiadora. “Formar osso” é a conclusão de uma sequência de eventos, que, indiscutivelmente, têm a maior previsibilidade e os melhores resultados quando o enxerto utilizado é autógeno.

Implantes zigomáticos: todos os profissionais podem fazer?

Paulo A. Saad, professor titular de CTBMF da Universidade Paulista – Todos podem fazer e é o que vem acontecendo. Porém, se mudarmos a pergunta para “todos devem fazer?”, vamos ressaltar que somente estão aptos os profissionais que se habilitaram de forma correta para executar a técnica dos implantes zigomáticos, sabendo interpretar suas indicações, momento oportuno e, talvez o mais importante, estarem preparados para interpretar e tratar as intercorrências e insucessos inerentes da técnica. Ou seja, não depende exclusivamente de habilidade ou arrojo do cirurgião, nem de imaginar que na falha de outras técnicas restam apenas os implantes zigomáticos, mas sim ter uma boa formação nessa metodologia para saber eleger, executar e fazer sua proservação adequada. Essa ferramenta para a reabilitação com implantes osseointegrados é tão importante que, há mais de 30 anos, vem beneficiando pacientes não só edêntulos, mas também com más-formações congênitas, traumas severos e sequelas de cirurgias ressectivas oncológicas.

É possível formar uma inserção periodontal (ligamento periodontal verdadeiro) ao redor de implante?

Juliano Milanezi de Almeida, professor adjunto do Depto. de Diagnóstico e Cirurgia, disciplina de Periodontia, da FoAr/Unesp – Certamente, não. As propriedades físicas e químicas do titânio e de suas ligas utilizadas na confecção dos implantes resultam em união direta entre a estrutura hierárquica do tecido ósseo e a superfície do titânio. Isso significa que, até o momento, a interposição de tecidos moles nessa interface deve ser encarada como falha no tratamento.

Por não haver inserção conjuntiva com nenhuma estrutura relacionada ao implante, componente protético ou coroa, é de extrema importância manter espessa a faixa de mucosa queratinizada, visando maior estabilidade da margem de tecidos moles, que irão proporcionar maior vedamento biológico e manter altura óssea ao longo do tempo. Adicionalmente, ainda que biologicamente e biomecanicamente seja muito vantajoso contar com a resiliência do ligamento periodontal, enquanto implantes odontológicos continuarem sendo confeccionados com titânio, o metal não permitirá que haja inserção na sua superfície. Inclusive, mesmo que a Implantodontia evolua a ponto dos tecidos peri-implantares serem histologicamente muito semelhantes aos periodontais, semanticamente os termos “cemento”, “ligamento periodontal” e “osso alveolar propriamente dito” deverão ser adaptados para o cenário da Implantodontia.

Existe um valor ideal para o contato osso-implante?

Maria Cristina Pedrazini, mestra em Ciências Odontológicas pela SLMandic – Albrektsson e colaboradores, em 1981, definiram, por meio de microscopia ótica, que a osseointegração é “uma conexão estrutural e funcional direta entre osso vivo organizado e a superfície de um implante suportando carga”, mas não indicaram a porcentagem precisa de osso em contato com o implante para definir osseointegração.

Dependendo de uma ótima instrumentação, da utilização de todas as alternativas disponíveis hoje – como fresas compactantes, fresas de menor aquecimento e superfícies com nanotecnologia –, o contato será maior já em um primeiro momento, dando a esperada estabilidade primária. Com dias de reparação, como o osso é um tecido vivo e dinâmico que está sob constante remodelação, essa estabilidade é perdida e, consequentemente, o BIC também é alterado para ser recuperado com a total osseointegração e decorrente estabilidade secundária. Mesmo assim, com a instalação da prótese e a dinâmica de mastigação, o desejado BIC é perdido e readquirido, não sendo possível definir medidas exatas de quanto osso deve estar em contato com o implante para estabelecer critérios de osseointegração. O que importa ao cirurgião é que o implante esteja estável clinicamente e radiograficamente, sem imagens radiolúcidas.

Existe uma relação direta entre os valores ISQ e o torque de inserção?

Maria Cristina Pedrazini, mestra em Ciências Odontológicas pela SLMandic – Os dispositivos que fornecem os valores dos torques de inserções, como os motores e as catracas cirúrgicas, permitem uma ú nica medição da estabilidade primária, enquanto a aná lise de ressonância permite uma avaliação em momentos diferentes. Valores iguais ou acima de 32 Ncm são um bom indicador da estabilidade primária ou mecânica e, consequentemente, de uma boa osseointegracão e sucesso da prótese. Porém, estes valores estão diretamente relacionados com o local de inserção, a qualidade óssea, o diâmetro, desenho e comprimento dos implantes. O método de torque reverso é mais sensível em detectar uma diminuição na estabilidade primária em fases iniciais de cicatrização, enquanto que o método de torque de inserção e o de frequência de ressonância, nos momentos precoces da osseointegração, não detectam diminuição da estabilidade dos implantes.

Alguns desenhos experimentais mostram que implantes cônicos exercem maior compactação sobre o osso do que os implantes cilíndricos, analisando mecanicamente. Ainda, os torques de inserção em implantes cônicos são maiores e as medições da estabilidade por análise de frequência de ressonância também, mostrando um alinhamento de valores de ISQ e VTI, maior VTI e maior ISQ. Já em implantes cilíndricos, não é possível afirmar que variações nos VTI gerariam variações no ISQ, indicando que mais estudos devem ser realizados para associar essa relação.

Conexões hexagonais externas: todas são compatíveis?

Marco Aurélio Bianchini, professor associado II do Depto. de Odontologia da Universidade Federal de Santa Catarina – Este é um tema bastante interessante, haja vista que muitos pesquisadores já sugeriram que as empresas fabricassem implantes com diâmetros idênticos, a fim de que os sistemas fossem todos compatíveis no tocante aos componentes protéticos. A ideia parece ser bastante boa, porém utópica, uma vez que inibe a livre concorrência e as pesquisas que poderiam identificar pilares e implantes com diâmetros diversos, que comprovassem uma melhor eficácia. De qualquer modo, o hexágono externo de plataforma 4.1 é dito compatível para todos os sistemas, e a maioria dos protesistas utiliza componentes de fabricantes diferentes quando se certifica de que o implante possui estas dimensões. Aparentemente, este uso não traz grandes problemas no longo prazo, mas daí a afirmar que conexões hexagonais são todas compatíveis, existe um grande abismo. O mais correto é procurar utilizar sempre componentes de um mesmo fabricante, ou seja: se usou implantes da marca X, use também componentes protéticos desta mesma marca X. Desta forma, há segurança de que os componentes têm uma adaptação passiva completa no implante.

Agentes cimentantes são os grandes vilões da peri-implantite?

Marco Aurélio Bianchini, professor associado II do Depto. de Odontologia da Universidade Federal de Santa Catarina – Esta talvez seja a frase mais criminosa da Implantodontia. Próteses cimentadas não causam peri-implantite, muito menos os cimentos utilizados para esta cimentação. O que causa peri-implantite é o excesso de cimento que penetra no sulco peri-implantar. Assim, ao usar a técnica correta de cimentação de uma prótese sobre implante e ter a certeza absoluta de que não houve extravasamento dos excessos de cimento para o sulco peri-implantar, não haverá peri-implantite causada por cimento.

Obviamente, a técnica de cimentação de uma prótese sobre implante é bastante sensível e exige treinamento e cuidados específicos. Porém, uma vez dominada a técnica e sendo bem executada, respeitando-se todos os protocolos de uso dos cimentos e, sobretudo, evitando que ele “escorra” para dentro do sulco peri-implantar, não haverá peri-implantite.

Implantes dentários duram para sempre?

Roberto B. Ferrari, mestre em Implantodontia pela Unisa – Nada dura para sempre dentro de um organismo vivo que está em função e sujeito a forças das mais diversas, como oclusais e mastigatórias. Os implantes osseointegrados têm uma diferença muito grande dos dentes naturais na distribuição das forças, pelo fato de não terem ligamento periodontal. Essa diferença faz com que as forças pressionem diretamente o osso, sem a intrusão que os dentes possuem e que confere amortecimento e distribuição das forças por todo o alvéolo. Pelo mesmo motivo, os implantes não apresentam sinais e sintomas de sobrecarga oclusal, podendo levar à falência do tratamento.

O implante dentário não é para sempre, mas poderá durar muito tempo se for seguido um programa de acompanhamento e prevenção de reabsorção óssea a partir de exames clínicos e radiográficos. Desse modo, o tratamento com implantes vai acompanhar o paciente por toda sua vida.

Platform switching é algo que deveria ser feito em todos os desenhos de próteses?

Marcelo Abla, doutor em Implantodontia pela FOA/Unesp – Quando abordamos o tema plataforma reduzida, imediatamente imaginamos os implantes de conexão cônica, pois obrigatoriamente apresentam essa característica. Mas, a primeira publicação foi realizada por Lazzara sobre implantes de hexágono externo, onde o autor utilizou componentes de diâmetro regular (4,1 mm) em implantes largos (5 mm), observando que afastar a conexão protética da crista óssea diminui a incidência da remodelação óssea nessa região.

Se avaliarmos esses 15 anos de publicações, a maior parte dos artigos apresenta bons resultados. Mas, por quê? A principal ausência na Implantodontia é o ligamento periodontal, consequentemente o selamento biológico fica reduzido e parece que a crista óssea estável e, se possível, sobreposta ao implante ajuda muito essa função. Afinal, o que proporcionará o selamento é o tecido mole, sendo o tecido duro a base para seu suporte.

Além da posição da crista óssea, a distribuição de força da carga mastigatória também parece interferir, favorecendo sua absorção. Assim, a dissipação da força oclusal de um implante infraósseo com sobreposição óssea é mais amena.

Imagem cedida por Marcelo Abla.

Ao longo dos anos, o crescimento maxilofacial pode “deixar para trás” o implante dentário?

Abílio Ricciardi Coppedê, doutor em Reabilitação Oral pela Forp/USP – Com certeza, as evidências científicas mais recentes indicam que o crescimento facial é contínuo ao longo da vida do paciente, o que causa alterações no posicionamento dos dentes adjacentes ao implante ao longo dos anos. Esse fato causa consequências estéticas desafiadoras em longo prazo, pois o leito ósseo onde foi instalado o implante tem seu crescimento impedido, enquanto os dentes adjacentes continuam com seu crescimento natural. Após alguns anos, o implante estará desnivelado em relação aos demais elementos.

O grande desafio para a Implantodontia é desenvolver protocolos de ações para contornar os efeitos estéticos e funcionais decorrentes desse fato, pois cada vez mais os implantes são instalados em pacientes jovens, nos quais deverão contemplar expectativas estéticas e funcionais por muitas décadas.

As células-tronco já são usadas regularmente na Implantodontia?

Moira Leão, doutora em Implantodontia pela Universidade Federal de Santa Catarina – Células-tronco mesenquimais estão dispersas em todos os tecidos do corpo. Porém, sabe-se que elas podem ser multiplicadas em laboratório, podendo ser usadas em situações onde os tecidos adjacentes ao defeito não possuem mais estas células em quantidade suficiente para promover o reparo. No Brasil, a manipulação de células, tecidos e órgãos é regulamentada por Resoluções das Diretorias Colegiadas (RDCs) da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) – 214 e 260/2018; 338 e 339/2020 –, as quais indicam que o processamento das células-tronco deve ser realizado em centros de processamento celular (CPC) e que a aplicação clínica está condicionada a um projeto de pesquisa aprovado pela Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (Conep), que possua anuência da Anvisa ou que o “produto” de terapia celular seja registrado na Anvisa para comercialização. Portanto, atualmente, não há ainda o uso de células-tronco mesenquimais expandidas em CPC de forma cotidiana no Brasil.

PRP e PRF são a mesma coisa?

Moira Leão, doutora em Implantodontia pela Universidade Federal de Santa Catarina – Definitivamente, PRP e PRF são produtos completamente diferentes. Apesar de ambos serem obtidos a partir do sangue periférico total, o processamento do sangue resulta em produtos com propriedades muitos distintas. PRP é uma sigla oriunda do inglês e, em uma tradução direta para o português, quer dizer: plasma rico em plaquetas. Este produto é obtido após o sangue ser coletado em um tubo ou bolsa contendo um anticoagulante. Em seu protocolo clássico, são realizadas duas centrifugações e seu produto na forma líquida ganha uma consistência de gel quando se devolve o cálcio subtraído pelo anticoagulante. Portanto, todos os fatores de crescimento e as plaquetas estão livremente dispersos no produto. Já na PRF, também um termo adaptado do inglês, que quer dizer fibrina rica em plaquetas, a coleta do sangue total é feita em um tubo com nada dentro, ou seja, um tubo seco. A rapidez na centrifugação dos tubos de sangue garante a separação de seus componentes, fazendo com que os fatores de crescimento, plaquetas e leucócitos mononucleares fiquem presos em uma malha de fibrina, cuja degradação lenta faz com que estes fatores de crescimento permaneçam no sítio cirúrgico por mais tempo, assegurando o estímulo necessário para o completo reparo.

Existe alguma conexão prótese-implante com infiltração zero?

Alfredo Mikail Melo Mesquita, doutor em Prótese Dentária pela Unesp/SJC – Falar em infiltração zero é uma afirmação ainda complicada com as conexões atuais. Hoje, sabemos que conexões prótese-implante de relação de acoplamento (hexagonais externos, internos e triangulares) sempre apresentam infiltração bacteriana, que varia em função do tempo e do artigo. Estudos recentes têm demonstrado que conexões friccionais, como a conexão cone-morse, têm melhor capacidade de vedação. A conexão cone-morse parece ser mais eficiente quanto aos aspectos biológicos, uma vez que favorece menor infiltração bacteriana e perda óssea em implantes unitários, incluindo as regiões estéticas. Um estudo de doutorado recente, desenvolvido na Universidade Paulista, demonstrou aumento do selamento biológico na conexão cone-morse após a ciclagem mecânica, ou seja, em função do tempo, com a mastigação, o selamento das conexões friccionais aumenta em sobremaneira, chegando em algumas amostras a zero, mas não em todas.

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