Estética branca e vermelha em equilíbrio na região anterior

Caso clínico apresentado traz técnicas e conceitos para atingir resultados de excelência no equilíbrio entre estética branca e vermelha na região anterior.

O resgate de um sorriso harmonioso e da autoestima através de tratamentos odontológicos tem sido frequente, principalmente quando se trata de dentes anteriores perdidos ou com estética comprometida. A possibilidade de melhorar a função e devolver as características biológicas dos tecidos estomatognáticos do paciente é um desafio para o cirurgião-dentista. Quase sempre esses casos envolvem tratamentos complexos e várias etapas, além da decisão sobre o equilíbrio e a manutenção da biologia saudável entre dente e gengiva, ou seja, a harmonia entre a estética branca e a vermelha.

Os pacientes estão mais exigentes, buscam melhores resultados e criam expectativas elevadas, implicando na necessidade de maior destreza e percepção visual e estética do profissional, que deve conciliar seus conhecimentos adquiridos e a aplicação clínica.

A reabilitação de dentes na região anterior da maxila, por meio de restaurações implantossuportadas, é considerada a mais alta qualificação técnica da Implantodontia. Os resultados estéticos de excelência já começam com o planejamento do caso e a viabilização de procedimentos reconstrutivos, tanto de tecido mole quanto ósseo, que visam corrigir defeitos anatômicos e estéticos peri-implantares.

Alguns fatores devem ser observados antes do início do tratamento, como volume de tecido necessário para eliminar a deformidade do rebordo, tipo de enxerto e implante a ser instalado, localização do sítio doador do enxerto, procedimentos que envolvem o tratamento, desenho da prótese provisória, tecido desejado, desenho do guia cirúrgico e possíveis problemas com descoloração do tecido.

O resultado estético da restauração implantossuportada é dependente do volume do tecido mole. Isso porque o osso alveolar reabsorve em todas as direções depois da extração dental, mesmo quando o implante é colocado imediatamente, e, por consequência, a maioria dos pacientes fica com a estética comprometida. Portanto, a utilização do enxerto subepitelial de tecido conjuntivo no momento da inserção do implante imediato em zona estética é eficaz e uma opção para compensar a perda esperada de volume tecidual, mantendo bons resultados estéticos ao longo do tempo. A falta de tecido queratinizado adequado em torno das restaurações implantossuportadas está associada ao maior acúmulo de placa e inflamação do tecido.

A exodontia combinada à instalação do implante e da coroa provisória no mesmo ato apresenta vantagens estéticas e tem apelo psicológico e funcional. Eliminando o segundo estágio cirúrgico, minimiza-se o tempo de tratamento e, consequentemente, o desconforto do paciente. A cicatrização dos tecidos moles acontece concomitantemente à osseointegração, promovendo a estabilização do nível gengival.

A possibilidade de manutenção da arquitetura óssea e gengival, e a redução do tempo de tratamento são aspectos clínicos que consagraram a técnica de carga imediata pós-exodontia, hoje amplamente fundamentada em bases científicas.

O desenvolvimento de terapias de implantes previsíveis e inovadoras, para obtenção de resultado de excelência, requer uma compreensão completa dos processos biológicos inerentes à reparação do alvéolo e reorganização do tecido mole peri-implantar após a exodontia.

Para alcançar a excelência ao colocar implantes imediatos, o diagnóstico e o planejamento do caso devem ser precisos. Há cinco aspectos-chaves – que podemos chamar de cinco triângulos – a considerar durante o processo de tomada de decisão, para ajudar a prevenir erros que podem levar a situações que comprometam o sorriso harmonioso. Isso ajuda o clínico a evitar complicações (Ilustrações esquemáticas 1 e 2).

Ilustrações esquemáticas evidenciando a distribuição da regra dos cinco triângulos.

A parede óssea vestibular – um aspecto crítico – é o primeiro triângulo que deve ser levado em conta no plano de tratamento. Grunder et al sugerem como crucial a presença de uma parede óssea vestibular com espessura de 2 mm, para evitar recessão dos tecidos moles, e ainda uma distância entre implantes de 3 mm, para permitir a formação da papila.

Entretanto, a espessura da parede óssea vestibular na região da maxila é menor do que 1 mm em 87% dos casos em que há necessidade de implante imediato.

Se o caso requer a instalação de implante adjacente ao dente, os autores recomendam manter a distância de 1,5 mm para preservar o tecido ósseo e a ligação das fibras, evitando assim a perda da papila interproximal. Tarnow et al postularam que a presença das papilas será previsível quando existir a distância de 5 mm ou menos entre o ponto de contato e a crista óssea. Assim, na colocação do implante, há dois aspectos importantes para considerar: a estabilidade primária e o intervalo (espaço=gap), que são os dois triângulos seguintes.

A colocação de implante imediato é um procedimento delicado, que requer não apenas a presença da parede óssea vestibular, mas também de osso apical suficiente ao alvéolo do dente extraído. É necessário ter de 4 mm a 6 mm de osso apical ao alvéolo para a maior possibilidade de obter uma ancoragem previsível e, assim, alcançar a estabilidade. Isso pode ser reforçado pelo tipo de implante utilizado – sendo desejáveis os modelos de design cônico, com tratamento de superfície até o ombro, roscas progressivas e que permitem o encaixe de “plataforma alterada” do abutment.

Alcançar a estabilidade primária na colocação do implante é essencial ao planejar a técnica de carga imediata. Para este propósito, foram desenvolvidos implantes autorrosqueantes ou que comprimem o osso alveolar à medida que o implante é inserido. Por conseguinte, idealmente, a concepção global do implante assegura boa estabilidade primária, mesmo quando colocado em osso de qualidade e quantidade reduzidas. Como analisado anteriormente, ao explicar a importância da posição 3D, um aspecto crítico é colocar o implante paulatinamente, pois, mesmo que seja instalado com sucesso, existirá um espaço até a parede óssea vestibular (gap). A área de preenchimento dessa lacuna por um biomaterial é o quarto triângulo.

Após a extração, postulou-se que há uma reabsorção horizontal de dimensão óssea que equivale a 56%. Além disso, quando o implante é inserido imediatamente após a extração com retalho de espessura total, haverá um vazio criado entre a parede óssea vestibular e o implante. Esse espaço deve ser preenchido por biomaterial, pois o uso de mineral ósseo desproteinizado ou liofilizado nessa lacuna tem resultados benéficos: o processo de reparo dos tecidos duros é modificado; o tecido rígido adicional está presente na reentrada da cavidade após um período de reparo ósseo; a recessão dos tecidos é evitada; e há melhora do contato marginal osso/implante. Portanto, a colocação de biomaterial xenógeno no vazio entre a parede óssea vestibular e a superfície do implante compensa o tecido duro perdido após a extração do dente.

A preservação do volume nos tecidos moles também é crucial, especialmente na zona estética. Esse é o quinto triângulo: o fenótipo. Além de analisar o fenótipo do paciente, o clínico deve considerar que o tecido mole passará por um processo de remodelação após a colocação do implante.

Existem duas maneiras relatadas na literatura para compensar essa remodelação. A primeira é o enxerto de tecido mole do palato; a outra é descrita por Capelli et al, demonstrando que, nos casos em que a parede óssea vestibular está a menos de 4 mm da superfície do implante, recomenda-se a combinação de enxerto interno e externo para manter o volume e o contorno do rebordo, alcançando assim um resultado estético de maior sucesso.

Implantes imediatos exigem um complicado e preciso gerenciamento de tecidos moles. Além disso, De Rouck et al demonstraram que o uso de implantes imediatos unitários com provisionalização imediata pode ajudar a otimizar a estética. No entanto, deve-se escolher uma abordagem diferente se a estabilidade primária não for alcançada ou se o paciente não atender aos requisitos ideais para provisionalização imediata.

RELATO DE CASO

Paciente do sexo masculino, com 47 anos de idade, compareceu à clínica após insucessos no tratamento endodôntico em função de uma trepanação radicular, para exodontia do dente 11 e subsequente instalação de implante com provisionalização imediata. O paciente também apresentava queixa quanto à ligeira discromia ao redor do dente 11 (Figuras 1 a 3). A imagem da radiografia periapical sugeriu uma lesão na face mesial do terço médio radicular (Figura 4), confirmando a inviabilidade da permanência do elemento dentário. Clinicamente, após a remoção da coroa, observou-se ainda a fratura na mesial deste elemento dentário (Figura 5).

O planejamento foi conduzido inicialmente visando à avaliação do risco estético, por meio do planejamento tomográfico, que é essencial para a evolução do caso. Optou-se pela extração minimamente traumática (Figura 6) para preservar a arquitetura do alvéolo (Figura 7) e, na sequência, foi instalado um implante BLX 3,75 mm x 14 mm (Straumann) com posicionamento infraósseo e approach palatino (Figuras 8 e 9), a fim de garantir o gap vestibular para a regeneração dos tecidos duros e moles. Na mesma etapa cirúrgica e dentro do planejamento proposto para aumento da espessura de tecido conjuntivo, foi coletado enxerto de tecido conjuntivo subepitelial superficial através da técnica do enxerto gengival livre. Então, procedeu-se a mensuração da espessura do enxerto (Figuras 10) inserido na região receptora através da técnica do envelopamento (Figura 11), estendendo para a região dos dois incisivos centrais.

Uma vez estabilizado o enxerto com suturas absorvíveis, havia ainda a presença de um gap entre o enxerto e o implante (Figura 12), espaço que foi preenchido com matriz mineral bovina desproteinizada (Botiss Cerabone, Straumann) hidratada com o próprio sangue do paciente (Figura 13) e, posteriormente, inserida nos espaços entre o implante e o enxerto de conjuntivo (Figuras 14 e 15).

Uma coroa provisória foi colocada em posição e foram realizadas suturas suspensórias para garantir a estabilidade da coroa provisória (Figura 16) e a hemostasia. A área doadora do tecido conjuntivo no palato recebeu uma esponja de colágeno (Colacone Straumann) posicionada e suturada (Figuras 17). Imediatamente após a cirurgia (Figura 18), foi feita a radiografia periapical, que demonstrou a perfeita inserção do implante e a adaptação da coroa provisória.

Ao realizar o acompanhamento clínico e radiográfico aos 90 dias, observou-se a ótima cicatrização na região do palato e na área do implante (Figuras 19), com um perfil de emergência perfeitamente estabelecido e aumento do volume tecidual ao redor do implante (Figura 20). Isso foi garantido pelo enxerto de conjuntivo e pela configuração do transmucoso do pilar provisório (Figuras 21 e 22).

As coroas definitivas foram confeccionadas em dissilicato de lítio sobre o pilar Variobase (Straumann), com o transmucoso equivalente ao pilar provisório de 2,5 mm (Figuras 23). Finalmente, a coroa definitiva foi parafusada (Figura 24), encerrando o caso clínico. Evidenciou-se a perfeita harmonia do sorriso e o equilíbrio entre a estética branca e a vermelha (Figuras 25 a 27).

CONCLUSÃO

A utilização de procedimentos minimamente invasivos, que reduzem os traumas aos tecidos gengivais e periodontais, e a combinação de enxertos e técnicas para o preenchimento dos espaços são recomendadas para a manutenção do volume e do contorno do rebordo para, assim, alcançar um resultado estético bem-sucedido. O uso da técnica dos cinco triângulos proporciona uma melhor qualidade cirúrgica e ainda pode estimar os resultados finais, criando harmonia entre a estética branca e a vermelha. Dessa forma, traz benefícios estéticos aos pacientes que procuram reabilitação em área crítica e complexa, como a maxila anterior.

SUGESTÕES DE LEITURA

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Autores

Autores

Marcelo Pereira Nunes
Especialista em Implantodontia – APCD/Araçatuba; Mestre em Implantodontia e especialista em Periodontia – SLMandic; Doutorando em Periodontia – Universidade Federal de Pernambuco (UFPE); Coordenador do Grupo ProImperio.
Orcid: 0000-0002-8285-5410.

Luís Fernando Pereira Nunes
Especialista e mestre em Implantodontia, e especialista em Periodontia – SLMandic; Professor do curso de Cirurgia Plástica Periodontal e Peri-implantar – NAP Odonto e BOC São Paulo.
Orcid: 0000-0002-9358-8274.

Djalma Pereira Nunes Filho
Mestre em Implantodontia – Unesp/Araçatuba; Especialista em Implantodontia – APCD/Araçatuba; Professor assistente do curso de pós-graduação em Implantodontia – SLMandic.
Orcid: 0000-0002-1648-0366.

Joni Shuiti Yamazaki
Mestre em Implantodontia – Universidade Santo Amaro; Especialista em Implantodontia – Abeno; Professor assistente do Grupo ProImperio.
Orcid: 0000-0001-9601-4404.

João Carlos Bittencourt Ribeiro
Especialista em Implantodontia – Faculdade Sete Lagoas (Facsete); Especialista em Endodontia – APCD; Professor assistente do Grupo ProImperio.
Orcid: 0000-0002-7315-3863.

Roberto Carlos Mourão Pinho
Doutor em Odontologia e professor substituto – Universidade Federal de Pernambuco (UFPE); Especialista em Endodontia – Universidade Cruzeiro do Sul.
Orcid: 0000-0002-2831-2722.

Renata Cimões
Doutora em Odontologia e em Saúde Coletiva, e professora associada de Odontologia – Universidade Federal de Pernambuco (UFPE); Pós-doutorado em Periodontia – Eastman Dental Institute, UCL, Londres; Especialista em Periodontia – EAP/ABO-PE.
Orcid: 0000-0003-3673-8739.