IN 2019: cursos de imersão promovem intercâmbio de conhecimento

Atividades mais aguardadas da programação do IN 2019, os cursos de imersão internacionais contaram com 23 apresentações de professores brasileiros e estrangeiros.

Por Flavius Deliberalli
e Renata Putinatti

Com abordagens aprofundadas e diversificadas, os cursos de imersão foram as atividades mais aguardadas da programação do IN 2019. No total, foram 23 apresentações de professores brasileiros e também estrangeiros vindos dos Estados Unidos, Canadá, Colômbia, Argentina, Itália, França, Hungria, Bélgica e Suíça. Eles compartilharam experiências clínicas e pesquisas, promovendo um verdadeiro intercâmbio de informações com os congressistas. Veja os principais pontos de destaque de cada curso de imersão.

RESTAURAÇÕES ESTÉTICAS

Jean-Pierre Gardella (França) discorreu sobre os desafios encontrados na clínica diária em reabilitações com implantes, principalmente em áreas estéticas, onde o planejamento integral, incluindo conceitos de várias especialidades, fez com que o professor obtivesse resultados espetaculares. Ele ressaltou a necessidade de conservar o máximo possível a anatomia original e, quando isso não for viável, propôs técnicas de ganho de tecido ósseo e de mucosa peri-implantar. Gardella ainda mostrou os planejamentos embasados em literatura coerente e atual, além de ilustrar a apresentação com casos finalizados proteticamente e com acompanhamento de longo prazo.

RELAÇÃO ENTRE OS BIOMATERIAIS E ESTABILIDADE DOS TECIDOS PERI-IMPLANTARES

Eric Rompen (Bélgica) é conhecido por detalhar o comportamento da mucosa peri-implantar e sua importância na prevenção da peri-implantite. O professor recomenda a explantação na maioria dos casos de peri-implantite. A biocompatibilidade dos materiais empregados nos pilares, cicatrizadores e perfis transmucosos dos implantes foi um tópico que ele também chamou a atenção. O ideal clínico é planejar a cirurgia de instalação de implante para que o pilar transmucoso seja também instalado no mesmo momento – seguindo a filosofia one abutment at one time. Outra questão interessante é o fato de que cicatrizadores não devem ser reutilizados, uma vez que parece ser impossível remover completamente os restos proteicos de células epiteliais previamente aderidas sobre sua superfície. Esses vestígios proteicos de outros pacientes, inevitavelmente, estimulariam reações indesejáveis antígeno-anticorpo na mucosa peri-implantar, impedindo a aderência do epitélio juncional e gerando bolsa. Segundo Eric Rompen, entender sobre o selamento mucoso peri-implantar será fundamental na prevenção da mucosite e da peri-implantite.

IMPLANTE EM ÁREA ESTÉTICA

Attila Bodrogi (Hungria) fez uma abordagem sobre tópicos contemporâneos relacionados à estética em Implantodontia e gerenciamento e preservação estrutural dos tecidos peri-implantares. Pode-se destacar a ampla casuística apresentada utilizando a técnica PET (partial extraction therapy), que preserva parcialmente o remanescente radicular e faz-se a instalação simultânea do implante. Dentre os objetivos dessa técnica, está a preservação volumétrica e do contorno natural do rebordo alveolar. A conduta clínica muito bem fundamentada é uma marca registrada do professor húngaro.

FLUXO DE TRABALHO NA ODONTOLOGIA ESTÉTICA

Vincenzo Musella (Itália) fez uma abordagem sobre Estética, desde situações mais simples com restaurações diretas e indiretas até reabilitações mais complexas. Em todos os casos, pode-se perceber uma preocupação relacionada não somente ao dente, mas ao contexto do rosto do paciente, por isso ele utiliza técnicas como DSD e fluxo digital. Mas, o que chamou bastante atenção foi o uso do mock-up de silicone transparente com resina flow fotopolimerizável, em vez da resina bisacrílica.

MATERIAIS CERÂMICOS

Sidney Kina transmitiu todas as características microestruturais, aplicabilidades, vantagens e desvantagens das cerâmicas usadas na Odontologia, lançando mão de exemplificações divertidas do dia a dia que fizeram com que um assunto tão complexo – como estruturas dos cristais, composição, resistência ao desgaste e friabilidade das cerâmicas – se tornasse de fácil entendimento. A técnica usada para explicar “baixa resistência ao impacto” e “vantagens da boa adesividade” foi um dos pontos divertidos e didáticos da apresentação: um vídeo mostrou claramente que uma restauração cerâmica mal cimentada, com falhas na preparação ou no uso do adesivo, causará a perda de todo o trabalho devido às fraturas.

OSSEODENSIFICAÇÃO

Salah Huwais (Estados Unidos) explorou a concepção de preparo do alvéolo para implante. Convencionalmente, até hoje as brocas retiravam osso do alvéolo, porém na osseodensificação – metodologia desenvolvida pelo professor Huwais – é exatamente o contrário. Ele criou brocas que giram no sentido anti-horário e têm a função de compactar o osso. Isso oferece um benefício enorme para áreas como a região posterior de maxila, reconhecida por ter osso altamente trabeculado. A técnica do professor aumenta a disponibilidade de rebordo, garante estabilidade primária maior ao implante e melhora a qualidade da osseointegração.

AUMENTO DE TECIDOS AO REDOR DO IMPLANTE

Vindo da Suíça, Ueli Grunder enfatizou que o grande problema está na nutrição e, quanto mais rapidamente a cirurgia é feita, melhor. Assim, pôde-se concluir que as primeiras operações não fornecerão resultados perfeitos. Outro fator descrito por ele é a necessidade de entender como a inflamação funciona, ou seja, se ao abrir um retalho não houver fibras periodontais inseridas na raiz do dente vizinho ao defeito, é melhor não colocar o implante e não raspar estas fibras. Em vez disso, deve-se fechar e aguardar, pois são os níveis ósseos interproximais que controlarão o posicionamento da papila. No seu ponto de saída, as incisões relaxantes sempre devem ter um ângulo de 45 graus em direção à mucosa, pois somente assim o fechamento do retalho será passivo. Também, o profissional deverá abrir a agulha para conseguir envolver todo o tecido enxertado e estabilizá-lo em posição. Alguns biomateriais funcionam, mas não na maioria das vezes. A técnica de enxerto gengival livre deveria ser aprendida por todos, e o mucótomo (dispositivo que corta uma faixa de gengiva de 0,5 mm de espessura por 6 mm de largura) é o meio de uso mais simples nesta cirurgia. Da mesma forma, o aumento do contato interproximal na prótese final é uma ferramenta obrigatória onde os espaços negros das papilas devem ser preenchidos.

IMPLANTODONTIA DIGITAL

A apresentação de Adam Hamilton (Estados Unidos) foi uma ótima oportunidade para o público se familiarizar com a Odontologia Digital. Ele mostrou diversas alternativas tecnológicas que podem ser usadas na Implantodontia, desde o planejamento à confecção de próteses CAD/CAM e passando pelo processo cirúrgico. Esclareceu o potencial atual e futuro da Implantodontia Digital, bem como as vantagens e desvantagens, sempre com uma abordagem clínica pautada em evidência científica, inclusive com recentes publicações do grupo do qual ele faz parte. Foi uma aula ímpar, que contribuiu bastante para a melhor assertividade e confiança nas decisões clínicas que os implantodontistas vivenciam na prática diária.

ÁREA DE TRANSIÇÃO ENTRE DENTE E IMPLANTE

Com muito dinamismo, Victor Clavijo apresentou uma Odontologia contemporânea, com previsibilidade do trabalho restaurador estético e funcional sobre implantes e suas estruturas adjacentes. Vale ressaltar que fazem parte do sucesso do tratamento: modo de decisão, escolha do implante e seu posicionamento, estabilidade e tipo dos componentes protéticos, decisão do dente provisório e sua adaptação associadas ao correto condicionamento gengival. Ele enfatizou que a previsibilidade em reabilitações pode e deve ser obtida, sempre pautado em conceitos atuais, conhecimento clínico e baseando-se em Ciência.

CONCEITO DE PACIENTE VIRTUAL

O professor Francesco Mintrone (Itália) fez uma abordagem multidisciplinar de tratamentos de alta complexidade utilizando recursos protéticos de planejamento e execução com ferramentas digitais e analógicas. Em ambas as metodologias, foi possível observar que, a partir de um planejamento restaurador elaborado, os procedimentos cirúrgicos orientados em prol da reabilitação tornam-se mais seguros e previsíveis. Dessa forma, o resultado final minimiza a possibilidade de erros e grandes alterações durante o tratamento, além de facilitar a confecção da prótese definitiva – já que os critérios foram estabelecidos desde o início do processo analógico ou digital.

RECESSÕES MARGINAIS AO REDOR DE DENTES E IMPLANTES

Inicialmente, Julio Cesar Joly explicou que as recessões em dentes e implantes são semelhantes e que, para tratar desse problema em implantes, é preciso saber tratar nos dentes. As recessões são consequências multifatoriais que ocorrem na presença do processo inflamatório, da deiscência óssea e de um fenótipo tecidual fino (pouca espessura). Para o tratamento, deve-se escolher a técnica mais apropriada, dependendo de: condições e classificação de cada lesão; se unitárias ou múltiplas; profundidade e largura do defeito; se há ou não osso proximal e papilas adjacentes; e se há ou não tecido queratinizado apicalmente ao dente afetado. Joly mostrou as diferenças entre as diversas técnicas de retalho e técnicas em túnel, bem como suas modificações. Ele finalizou a apresentação com diversos casos clínicos de excelência, demonstrando a resolução de situações simples a complexas.

ALTERAÇÃO DE PADRÃO OCLUSAL

Ao falar sobre o impacto da alteração de padrão oclusal em dentes e implantes, Oswaldo Scopin fez um breve histórico da evolução da Reabilitação Oral e destacou a importância de acompanhar a tecnologia e de se autoeducar, escutando várias “correntes de pensamento” para conseguir absorver aquilo que deve ser adotado. O professor ainda comentou sobre a importância da oclusão nos trabalhos reabilitadores com implantes, técnicas e processos para aumento da dimensão vertical, e a validação durante três meses da adequação fisiológica do novo padrão oclusal.

INOVAÇÕES EM ODONTOLOGIA RESTAURADORA

Com o objetivo de analisar e comparar as diferentes etapas da reabilitação oral analógica e digital, Gustavo Vernazza (Argentina) expôs a importância de compreender as atividades funcionais e parafuncionais para entender a etiogenia do comprometimento (ou da perda) dos dentes, e a possibilidade de reabilitar com sucesso. Ele frisou que as inovações tecnológicas permitem alcançar resultados mais precisos, desde que a terapêutica esteja fundamentada no diagnóstico adequado. Também lembrou sobre a necessidade de conhecer a fisiologia, entender a função e harmonizar o sistema estomatognático previamente à reabilitação. Por fim, discorreu sobre a filosofia terapêutica Pafro, baseada no posicionamento dos dentes e na estabilidade condilar, estabelecendo como condição básica o reposicionamento maxilomandibular em relação de oclusão cêntrica.

DEFEITOS VERTICAIS EM ÁREAS ESTÉTICAS

Quais são os fatores que conseguimos “controlar” quando um paciente perde um dente? E quais tipos de cirurgias periodontais fornecem um resultado longitudinal duradouro? Esse foi o princípio da aula de Joseph Kan (Estados Unidos), que ressaltou que o Código da Vinci da Periodontia na sondagem periodontal (3, 2, 3) realmente funciona – mas sem esquecer que a região interproximal em dentes anteriores possui uma distância biológica maior. Ele afirmou que o tracionamento ortodôntico em defeitos verticais (e não horizontais) pode ser uma grande armadilha onde, depois do implante colocado, as dimensões originais do defeito regressariam e o paciente perderia as papilas. Com as outras técnicas de enxertia de tecido mole, em resultados ainda não publicados, a média de estabilidade chegaria a 1 mm, mas com uma variação muito grande entre os valores mínimos e máximos. Ou seja, é impossível vencer as distâncias biológicas originais dos pacientes: em algum momento da vida, a cobrança chega.

MULTIDISCIPLINARIDADE

Daniel Hiramatsu apresentou um conteúdo vasto e rico envolvendo reabilitações em ambiente multidisciplinar, destacando a preocupação constante em relação ao diagnóstico e às corretas indicações dos procedimentos minimamente invasivos – nem sempre viáveis. O compromisso com o resultado e a abordagem clínica com embasamento científico foram outros destaques, desmistificando pontos polêmicos debatidos em redes sociais e que jamais devem servir como guia na prática clínica.

SOLUÇÕES CERÂMICAS PARA DENTES E IMPLANTES

Com ênfase maior em reabilitações orais sobre implantes e dentes realizadas em regiões estéticas, Gerard Chiche (Estados Unidos) falou sobre as diferentes possibilidades de uso de zircônia e metal, além de suas indicações específicas para essas regiões. O professor reforçou a importância do ajuste oclusal minucioso em reabilitações sobre dentes e implantes, além de destacar as diferenças estéticas obtidas utilizando a zircônia e a cerâmica, no que diz respeito à translucidez dos elementos em regiões de estética. Chiche tem 40 anos de experiência em Prótese Dentária e profundo conhecimento em todos os tipos de cerâmica existentes e desenvolvidas no mercado mundial, e suas aplicabilidades.

ENXERTOS CUSTOMIZADOS POR IMPRESSÃO 3D

Com uma abordagem inovadora, Jamil Shibli explicou sobre o uso dos blocos customizados para enxerto dos maxilares através da técnica de impressão 3D de biocerâmicas. Ele demonstrou toda a evolução ao longo dos seus 20 anos de experiência clínica utilizando biomateriais em Implantodontia, mostrando o que realmente mudou e os benefícios que essas novas tecnologias estão trazendo para os profissionais. Também abordou como planejar o caso através de tomografia, escaneamento intraoral, combinando softwares específicos de planejamento e imagens, para avaliar virtualmente a solução do problema e visualizar o futuro bloco que será preparado. Shibli destacou que é possível enviar para o profissional um protótipo de resina plástica, que permitirá verificar se está de acordo com as especificações antes de receber o bloco para o enxerto. Com isso, a cirurgia se torna muito previsível, simplificada e com um prognóstico melhor.

TECNOLOGIAS CIRÚRGICAS

Sonia Leziy (Canadá) apresentou uma abordagem contemporânea da Periodontia e Implantodontia fortemente baseada em Ciência, enriquecida com casos clínicos belíssimos utilizados para dar suporte aos conceitos discutidos. Classificações propostas na Periodontia foram questionadas e novas propostas foram apresentadas com o intuito de salientar o impacto do diagnóstico preciso na previsão dos tratamentos de Implantodontia. Ela chamou atenção pelo domínio do uso da tecnologia no diagnóstico e tratamento, em especial de cirurgias guiadas, determinação de perfil protético e planejamento a partir de escaneamento facial, voltados à maior previsibilidade do ponto de vista cirúrgico. O uso de técnicas avançadas de enxertia com resultados impactantes na área estética foi um dos destaques da apresentação.

CONCEITOS DA RAPG

A reconstrução alveolar proteticamente guiada (RAPG) – técnica de regeneração do osso alveolar que não utiliza enxertos, membranas ou retalhos – foi o tema de Guaracilei Maciel Vidigal Junior. De forma simplificada, a RAPG consiste na utilização de uma coroa provisória com formato específico, que penetra 3 mm no alvéolo de extração, instalada imediatamente após a exodontia, preservando o espaço biológico e protegendo o coágulo. Isso permite o crescimento ósseo a partir das células mesenquimais existentes nesse coágulo. O professor apresentou todo seu embasamento teórico, os conceitos biológicos e a evolução da técnica, desde sua introdução. Durante a aula, ele mostrou os novos protocolos para tornar a RAPG cada vez mais simples, assim como suas aplicações, que têm sido ampliadas.

MODIFICAÇÃO DE BIOTIPOS PERI-IMPLANTARES

David Troncoso (Colômbia) falou sobre a modificação de biotipos peri-implantares de forma muito prática, viabilizando a aplicação da técnica na rotina do cirurgião. Ele relatou a importância da espessura do tecido mole peri-implantar, que é considerada um fator relevante na manutenção e estabilidade, tanto dos tecidos duros quanto gengivais, mencionando situações complexas na maxila e na mandíbula. Explanou de maneira clara, prevendo a utilização de biomateriais de última geração associados a técnicas de manejo dos tecidos moles peri-implantares. Também exibiu inúmeros casos em um grau crescente de complexidade, com diversas técnicas cirúrgicas associadas a esses biomateriais. Em sua excelente abordagem, elencou inúmeras novidades e a aplicação de forma adequada das técnicas cirúrgicas periodontais para aumentar a sobrevida do tecido peri-implantar.

TÉCNICA BONE RING

Marcelo Nunes fez um breve resumo da bibliografia específica sobre bone ring e uma análise de casos clínicos com fotos e vídeos muito detalhados mostrando o passo a passo da técnica, sempre embasados por comentários que demostravam proficiência do assunto. Como os procedimentos de enxerto ósseo para ganho vertical ainda são controversos em Implantodontia e não há um consenso na literatura sobre técnicas para aumento tridimensional da crista óssea alveolar, o professor enfatizou que esse método é uma alternativa para o aumento ósseo vertical simultâneo à colocação do implante associado ao manejo do tecido mole. Isso culminará em melhores resultados clínicos em longo prazo.

RECOBRIMENTOS RADICULARES

Sérgio Kahn informou que estudos apontam que, nos indivíduos com higiene oral satisfatória, as recessões gengivais vestibulares tendem à progressão em uma porcentagem de 78% e que a presença de tecido gengival queratinizado parece influenciar no desenvolvimento e progressão dessas recessões. A etiologia das recessões envolve vários fatores, como escovação incorreta, movimentação ortodôntica para fora dos limites ósseos, má-oclusão, doença periodontal, hábitos nocivos, iatrogenias e lesões cervicais não cariosas. Cabe ao profissional buscar a adequação e correção dos princípios de higiene, e promover a remoção dos agentes potencialmente traumáticos para a manutenção dos resultados obtidos com os tratamentos executados. O biotipo gengival fino é um dos maiores desafios em relação às recessões gengivais e às técnicas cirúrgicas. O uso de enxertos de tecido conjuntivo subepitelial é considerado o padrão-ouro para modificar o biotipo para mais espesso.

A PAPILA NA ERA DA ODONTOLOGIA DIGITAL

O uso da tecnologia é um caminho sem volta em todas as profissões – e essa premissa guiou a apresentação de Guilherme Cabral. No entanto, junto com os benefícios, muitos problemas estão sendo reforçados neste novo cenário. Entender os princípios científicos por trás da biologia e utilizá-los de maneira sistemática podem potencializar ainda mais os resultados gerados pelos novos recursos da Odontologia Digital. O professor fez um breve histórico da Osseointegração e afirmou categoricamente que em todos os casos há perda de tecido após a instalação de implante, por isso é importante realizar a compensação com enxertos e biomateriais para manter o volume e perder o mínimo possível. O processo de maturidade profissional também foi outro ponto bastante discutido.

Agradecimento aos coordenadores dos cursos de imersão Abrão Goldstein, Adriano O. Manoel, Alberto Blay, Alessandro Januário, Eduardo Ayub, Eduardo Dias, Estevam Bonfante, Franco Villela, Gisseli Ávila, Jacqueline Callejas, Luiz A. Mazzucchelli Cosmo, Maria Cristina Pedrazini, Marcelo Nunes, Marcello Regueira Alves, Maristela Lobo, Paulo Fernando M. de Carvalho, Paulo Krauter, Paulo Rossetti, Renan Dalla Soares, Renato O. Ferreira e Zulene Ferreira, pela colaboração com as informações contidas nesse texto.