Cirurgia guiada: a precisão digital

A cirurgia guiada leva a resultados cada vez mais seguros e exatos, ganhando a confiança dos profissionais e se disseminando rapidamente.

Por Andressa Trindade

Rapidez, precisão e melhores resultados: todos esses fatores são esperados da cirurgia digitalmente guiada, validada como um método eficiente e confiável para obter resultados estéticos e funcionais. O fluxo digital contribui muito para a diminuição de erros a partir do momento em que o profissional entende cada etapa, que envolve melhor comunicação com o paciente, estudo do sorriso, scanner intraoral, programas de planejamento, guias impressos, novos desenhos de implantes e kits de cirurgia.

Um dos desafios enfrentados na Implantodontia é o posicionamento tridimensional do implante. A transferência à mão livre da posição planejada para o campo cirúrgico fica condicionada à habilidade do operador, às suas condições emocionais no momento cirúrgico e, sobretudo, à tomada de decisões importantes quanto ao ponto de abordagem, profundidade da plataforma e inclinação do implante. “Nesse sentido, a cirurgia guiada estática fundamenta-se na utilização de um guia cirúrgico rígido que reproduz a posição virtual do implante, não permitindo modificação intraoperatória da posição do mesmo”, afirma Eduardo Ayub, doutor em Reabilitação Oral.

Se antes o alto custo da cirurgia guiada a tornava restritiva, hoje esse obstáculo foi superado. A partir do momento em que tomografias, scanners intraorais e impressoras 3D ficaram mais acessíveis, essa modalidade cirúrgica tornou-se mais popular.

Para Claudia Riquelme, cirurgiã bucomaxilofacial, a precisão das imagens foi o principal ganho do desenvolvimento tecnológico, pois permitiu melhorar a definição das imagens tomográficas e escaneadas. Além disso, a evolução dos programas faz com que a sobreposição dos arquivos DICOM e STL seja bastante precisa.

Elisa Sartori, doutora em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, acrescenta que os tomógrafos modernos possuem mais pixels e altas resoluções, gerando volumes em 3D mais nítidos e segmentações da estrutura óssea cada dia menores.

WORKFLOW GUIADO

Após a avaliação clínica do paciente, coleta dos dados fotográficos, escaneamento intraoral (ou do modelo e desenho do sorriso) e a tomografia computadorizada, o software sobrepõe as imagens e, se necessário, faz enceramentos virtuais dos dentes. “Então, entra em cena o planejamento 3D do implante, dos componentes protéticos e do provisório. Em seguida, desenha-se o guia cirúrgico que será impresso e o provisório é fresado”, explica Claudia.

Nos casos de reabilitação total de maxila ou mandíbula, é necessário o planejamento protético prévio ou a duplicação da prótese total existente, tendo em vista a confecção de um guia tomográfico que será utilizado durante a tomografia computadorizada. “Em casos de reabilitações unitárias e parciais, não há a necessidade de enceramento e confecção de guia tomográfico”, esclarece Elisa.

A fusão dos arquivos é realizada combinando os pontos correspondentes da superfície escaneada (STL) com a imagem gerada pela tomografia (DICOM). “Para definir os pontos correspondentes em pacientes parcialmente desdentados, deve haver pelo menos três ou quatro dentes restantes distribuídos em dois quadrantes. Vale lembrar que mais de um modelo STL pode ser usado e mesclado. Normalmente, o STL do paciente com prótese deve fazer parte do processo”, avalia Ayub.

Os modelos sobrepostos resultantes são usados para posicionar os implantes e, assim, planejar virtualmente a melhor posição, considerando localização, profundidade e ângulo dentro da crista óssea. Para casos de desdentados totais ou parciais (com menos de três dentes remanescentes), utiliza-se a técnica de dupla aquisição tomográfica. Após a conclusão do planejamento do implante, o guia cirúrgico, incluindo o posicionamento das anilhas para orientação da fresagem, é desenhado e enviado para fabricação por meio de fresagem ou impressão 3D.

ANTES DA CIRURGIA

Além dos exames laboratoriais pré-operatórios indicados para pacientes acima de 60 anos ou com algum distúrbio de saúde, o preparo protético prévio é extremamente importante. “Deve-se avaliar clinicamente o espaço remanescente, se há espaço adequado mesiodistal entre os dentes e checar a altura interoclusal. Se a radiografia, por exemplo, mostrar infecção ou lesões, há necessidade de adequação do meio ou tratamento periodontal antes da instalação do implante”, detalha Elisa. Também podem ser solicitados exames periapicais para avaliação individual dentária e ortopantomografia (panorâmica).

Nos casos de edêntulos totais, é indicado o preparo protético prévio por meio de moldagens e montagem de dentes em cera em modelos de gesso, para avaliar a dimensão vertical de oclusão e de repouso, espaço funcional livre e as necessidades de alterações individuais. Ainda, é necessária uma avaliação do suporte labial, sem a flange da base de prova, para confirmar o tipo de prótese (dentogengival ou dentária) e o tipo de material (híbrido ou cerâmico).

DE OLHO NOS PRÓS E CONTRAS

Classicamente, a cirurgia guiada é indicada para casos de anatomia complexa, quando há necessidade de cirurgia com mínima invasividade e de bom posicionamento do implante – ou seja, casos estéticos – e em situações de carregamento imediato. Claudia acredita que a cirurgia guiada é um ótimo recurso, especialmente para evitar grandes reconstruções, para angular implantes, evitando atingir estruturas anatômicas nobres e também para pacientes diabéticos, anticoagulados, idosos e fóbicos.

Do ponto de vista biológico, Elisa vê como vantagens a isenção de incisão, manutenção do fenótipo gengival, menor trauma ao tecido mole, manutenção das papilas dentárias e a não necessidade de abertura de retalhos e descolamento do periósteo, o que resulta em pós-operatório sem edema e equimose, com menor chance de hemorragias e infecções.

Os focos de atenção quanto ao uso da técnica estão relacionados principalmente aos casos de limitação de abertura bucal, pois impede a instrumentação adequada em razão do comprimento das fresas em região posterior. “A instalação de implantes infraósseos e com espaço interdental muito reduzido também pode oferecer restrições para a colocação das anilhas e, assim, comprometer o procedimento adequado de fresagem”, pontua Ayub.

A ausência de gengiva queratinizada não contraindica o procedimento, mas merece cautela. “Se a opção do profissional for pela cirurgia flapless, é preconizado enxerto de tecido conjuntivo de dois a três meses antes da cirurgia, já que nessa modalidade a gengiva é removida. Se a cirurgia for aberta, não há contraindicação da técnica”, destaca Claudia.

O QUE A LITERATURA DIZ

Ayub revela que é interessante observar uma inconsistência comparando os dados da maxila com os da mandíbula. “Algumas publicações não relataram diferenças quanto à acurácia, enquanto outras observaram menores desvios para a mandíbula. Em linhas gerais, pode-se inferir que guias dentossuportados não apresentam diferenças estatísticas entre os estudos”, afirma.

Quando o assunto é a avaliação da acurácia no edentulismo total, o estudo de Cassetta et al (2014) reporta que a mandíbula pode permitir maior possibilidade de deslocamento do guia do que a maxila, em razão da reduzida área de suporte – embora Ozan et al (2011) descreva que, devido à densidade óssea, a instalação de implantes em mandíbula pode produzir maior acurácia do que na maxila desdentada.

No entanto, no estudo de Pettersson et al (2010), o guia cirúrgico mostrou maior precisão na maxila desdentada porque cobriu uma área maior que na mandíbula desdentada. “Assim, não temos uma conclusão quanto à performance de guias mucossuportados, pois se a mandíbula pode permitir mais deslocamento do guia, a instalação do implante em maxila é fortemente influenciada pela espessura dos tecidos e pelo hábito de fumar, oferecendo maiores desvios globais”, finaliza Ayub.

SUGESTÕES DE LEITURA

Cassetta M, Giansanti M, Di Mambro A, Stefanelli LV. Accuracy of positioning of implants inserted using a mucosa-supported stereolithographic surgical guide in the edentulous maxilla and mandible. Int J Oral Maxillofac Implants 2014;29(5):1071-8.

Ozan O, Orhan K, Turkyilmaz I. Correlation between bone density and angular deviation of implants placed using CT-generated surgical guides. J Craniofac Surg 2011;22(5):1755-61.

Pettersson A, Kero T, Gillot L, Cannas B, Fäldt J, Söderberg R et al. Accuracy of CAD/CAM-guided surgical template implant surgery on human cadavers: Part I. J Prosthet Dent 2010;103(6):334-42.

Seo C, Juodzbalys G. Accuracy of guided surgery via stereolithographic mucosa-supported surgical guide in implant surgery for edentulous patient: a systematic review. J Oral Maxillofac Res 2018;9(1):e1.

Colombo M, Mangano C, Mijiritsky E, Krebs M, Hauschild U, Fortin T. Clinical applications and eff ectiveness of guided implant surgery: a critical review based on randomized controlled trials. BMC Oral Health 2017;17:150.

Tahmaseb A, Wu V, Wismeijer D, Coucke W, Evans C. The accuracy of static computer-aided implant surgery: a systematic review and meta-analysis. Clin Oral Implants Res 2018;29(suppl.16):416-35.

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