Recessão peri-implantar: por que ocorre?

Elcio Marcantonio Jr. e Fausto Frizzera debatem previsibilidade e mais detalhes da recessão peri-implantar.

Por que ocorre a recessão da mucosa peri-implantar?
A etiologia é multifatorial, assim como da recessão gengival. Normalmente, essa alteração está associada a implantes mal posicionados, histórico de trauma cirúrgico ou mecânico, presença de doença peri-implantar, desenho inadequado da prótese, perda parcial ou completa de osso vestibular, biotipo tecidual intermediário ou fino e deficiência na quantidade de mucosa queratinizada1.

Como tratar as recessões peri-implantares?
Diversas técnicas mucogengivais foram propostas para o tratamento de recessões em dentes, apresentando resultados favoráveis2. É importante compreender que, ao tratar recessões peri-implantares, o protocolo precisa ser modificado tanto do ponto de vista cirúrgico como protético, sendo inicialmente descrito por um grupo de brasileiros3. A prótese sobre implante deve apresentar um contorno cervical côncavo e, se possível, a plataforma do componente precisa ter diâmetro reduzido. Além disso, em próteses cimentadas é importante evitar a remoção do componente durante a fase de cicatrização e já estabelecer o nível da margem desejada previamente ao procedimento cirúrgico4. Dentre as diversas cirurgias mucogengivais propostas, as que apresentam maior sustentação científica para o tratamento de recessões peri-implantares envolvem a combinação de retalho posicionado coronalmente com espesso enxerto de tecido conjuntivo5. Para o protocolo estritamente detalhado, consulte Frizzera et al4.

Qual a previsibilidade longitudinal das técnicas cirúrgicas?
Poucos estudos contemplam os resultados em longo prazo dessas técnicas, que são diretamente influenciadas pelos seguintes fatores: protocolo cirúrgico/restaurador estabelecido, condição peri-implantar prévia, tipo de enxerto utilizado e posicionamento do implante. Após seis meses de acompanhamento6, foi relatado um recobrimento aproximado de 66% da recessão inicial após a realização de retalho posicionado coronalmente pela técnica7 combinada ao enxerto de tecido conjuntivo – nesse trabalho não foram descritas alterações no desenho da prótese ou do componente protético. Outro estudo5 que aplicou protocolo cirúrgico semelhante, mas incluiu também a alteração no desenho protético, apresentou um recobrimento de 96,3% após um ano de acompanhamento e estabilidade de resultados após cinco anos8. Em recessões rasas, o retalho pode ser realizado em envelope e associado a um enxerto de tecido conjuntivo espesso, apresentando também resultados satisfatórios após um e cinco anos de acompanhamento9-10.

Os resultados desses estudos se aplicam a todas as realidades clínicas?
Não. É preciso considerar que os melhores resultados são obtidos com implantes instalados em posição tridimensional pelo menos satisfatória, onde uma deficiência de volume normalmente provocou o defeito inicialmente presente4. Por depender de diversos fatores para obter o recobrimento, como o posicionamento do implante e o arcabouço ósseo presente, nem sempre é alcançado um resultado de excelência. Em algumas situações, pode ser necessário mais de um enxerto de conjuntivo para obter um resultado melhor. Em outras, pode ser preciso remover o implante3.

O que deve ser levado em consideração para decidir entre remover o implante ou realizar enxerto gengival?
A decisão deve considerar o implante, seu posicionamento, a extensão do defeito e as expectativas e anseios do paciente. Um dos princípios para obter mais previsibilidade no tratamento de recessões peri-implantares está na presença de espaço e suporte para reconstruir o novo tecido. No caso de recobrimento, é importante que o implante esteja instalado dentro do envelope ósseo. Se o implante está vestibularizado, por consequência, tanto seu corpo como a prótese ocupam o espaço pertencente ao osso e ao tecido mole – e nessa situação o enxerto tecidual não será capaz de ser mantido em posição ou ficará muito fino, com maior tendência de recidiva da recessão. Assim como em dentes11, a presença de tecido interproximal também influencia diretamente no sucesso do recobrimento por promover suporte e nutrição para o posicionamento coronal do retalho. Para determinar o prognóstico do tratamento da recessão peri-implantar, deve-se considerar ainda o diâmetro do implante; se está adjacente a um dente, rebordo ou implante; a distância de sua plataforma até a crista óssea vestibular; o contorno da coroa e do componente protético; e a espessura tecidual.

Como prevenir a ocorrência de recessão da mucosa peri-implantar?
Embora possa ser trabalhoso, evitar a ocorrência desse tipo de defeito não é tão complicado para profissionais treinados12. O implante deve ser instalado dentro do envelope ósseo na posição proteticamente ideal, respeitando uma emergência entre borda incisal ou cíngulo na região anterior ou no centro da mesa oclusal nos posteriores. A plataforma do implante deve estar posicionada aproximadamente a 4 mm da margem do tecido mole desejada. Estabelecer uma espessura adequada tanto do tecido ósseo (± 2 mm) quanto do tecido mole (± 3 mm), com enxertos ou pela própria manipulação do tecido ao redor do implante, irá permitir maior estabilidade em longo prazo13. A prótese deve apresentar um contorno adequado, evitando reduzir a espessura do tecido mole criado e permitindo que o paciente higienize efetivamente a região. Ainda, é importante inserir o paciente em um programa de manutenção para seu efetivo controle e monitoramento em longo prazo.

REFERÊNCIAS
1. Berglundh T, Armitage G, Araujo MG, Avila-Ortiz G, Blanco J, Camargo PM et al. Peri-implant diseases and conditions: consensus report of workgroup 4 of the 2017 World Workshop on the Classification of Periodontal and Peri-Implant Diseases and Conditions. J Periodontol 2018;89(suppl.1):S313-8.
2. Hofmänner P, Alessandri R, Laugisch O, Aroca S, Salvi GE, Stavropoulos A et al. Predictability of surgical techniques used for coverage of multiple adjacent gingival recessions – a systematic review. Quintessence Int 2012;43(7):545-54.
3. Shibli JA, d’Avila S, Marcantonio Jr. E. Connective tissue graft to correct peri-implant soft tissue margin: a clinical report. J Prosthet Dent 2004;91(2):119-22.
4. Frizzera F, Shibli JA, Marcantonio Jr. E. Estética integrada em Periodontia e Implantodontia (1a ed.). Nova Odessa: Napoleão Quintessence Publishing, 2018. p.464.
5. Zucchelli G, Mazzott i C, Mounssif I, Mele M, Stefanini M, Montebugnoli L. A novel surgical-prosthetic approach for soft tissue dehiscence coverage around single implant. Clin Oral Implants Res 2013;24(9):957-62.
6. Burkhardt R, Joss A, Lang NP. Soft tissue dehiscence coverage around endosseous implants: a prospective cohort study. Clin Oral Implants Res 2008;19(5):451-7.
7. Langer B, Langer L. Subepithelial connective tissue graft technique for root coverage. J Periodontol 1985;56(12):715-20.
8. Zucchelli G, Felice P, Mazzott i C, Marzadori M, Mounssif I, Monaco C et al. 5-year outcomes aft er coverage of soft tissue dehiscence around single implants: a prospective cohort study. Eur J Oral Implantol 2018;11(2):215-24.
9. Roccuzzo M, Gaudioso L, Bunino M, Dalmasso P. Surgical treatment of buccal soft tissue recessions around single implants: 1-year results from a prospective pilot study. Clin Oral Implants Res 2014;25(6):641-6.
10. Roccuzzo M, Dalmasso P, Pittoni D, Roccuzzo A. Treatment of buccal soft tissue dehiscence around single implant: 5-year results from a prospective study. Clin Oral Investig 2019;23(4):1977-83.
11. Miller PD. A classification of marginal tissue recession. Int J Period Restorative Dentist 1985;5(2):8-13.
12. Barone A, Toti P, Marconcini S, Derchi G, Saverio M, Covani U. Esthetic outcome of implants placed in fr esh extraction sockets by clinicians with or without experience: a medium-term retrospective evaluation. Int J Oral Maxillofac Implants 2016;31(6):1397-406.
13. Buser D, Chappuis V, Kuchler U, Bornstein MM, Witt neben JG, Buser R et al. Long-term stability of early implant placement with contour augmentation. J Dent Res 2013;92(12 suppl.):176S-82S.

Elcio Marcantonio Jr.
Professor titular das disciplinas de Periodontia e Implantodontia, e coordenador do curso de especialização em Implantodontia – FOAr/Unesp; Professor colaborador do Ilapeo.
Orcid: 0000-0002-9660-4524.

Colaboração:

Fausto Frizzera
Especialista e mestre em Periodontia, e doutor em Implantodontia – FOAr/Unesp; Professor titular de Periodontia e Implantodontia – Faesa Centro Universitário; Professor da pós-graduação em Implantodontia – ABO/ES.
Orcid: 0000-0002-0027-6686