Será que a estrutura do enxerto ósseo autógeno (bloco/particulado/raspado) influencia na manutenção de seu volume em longo prazo? Luis Antonio Violin Pereira e equipe debatem o tema.

Será que a estrutura do enxerto ósseo autógeno (bloco/particulado/raspado) influencia na manutenção de seu volume em longo prazo? Esse é um debate constante na literatura. O enxerto ósseo em bloco é, habitualmente, estabilizado no leito receptor por meio de parafusos, enquanto os enxertos ósseos particulados/raspados são, habitualmente, estabilizados no leito receptor por membrana ou tela.

Nos enxertos ósseos particulados/raspados, a membrana evita a migração de células do tecido conjuntivo mole por entre as partículas ósseas, uma vez que isso pode aumentar a quantidade de tecido mole entre as partículas ósseas. No enxerto ósseo em bloco, a cortical óssea seria sufi ciente para prevenir a migração de células do tecido conjuntivo mole¹. No entanto, uma revisão sistemática pontuou que o uso da membrana pode reduzir o índice de reabsorção do enxerto ósseo autógeno em bloco em 1,2 mm².

Embora a literatura documente êxito no uso dos três tipos de enxerto ósseo autógeno (bloco/particulado/raspado)^1-15, a possível morbidade e limitação de disponibilidade óssea para a remoção do bloco pode, clinicamente, tornar mais factível a remoção de osso particulado com brocas e/ou trefinas ou de osso raspado com raspadores. Recentemente, com resultados clínicos e histológicos muito favoráveis, a tuberosidade maxilar tem sido utilizada como uma alternativa para minimizar a morbidade da região doadora de enxerto ósseo autógeno intrabucal, seja em bloco/particulado/raspado^7-8.

A IMPORTÂNCIA DA DIMENSÃO DAS PARTÍCULAS ÓSSEAS

Embora o osso autógeno particulado/raspado possa ser mais fácil de ser obtido, os resultados clínicos têm mostrado discrepância na literatura em comparação com o enxerto em bloco. Uma das razões pode ser a ausência de padronização das dimensões da partícula do enxerto ósseo utilizado.

A maioria das publicações com enxerto ósseo autógeno não faz referência à dimensão das partículas utilizadas. Diferentes dimensões de partículas obtidas por variados tipos de moedores ou raspadores ósseos podem influenciar significativamente a quantidade de osso neoformado e/ou a manutenção do volume do enxerto ósseo.

Em um modelo experimental de regeneração óssea, utilizando partículas ósseas autógenas maiores e com estrutura tridimensional (1 mm de espessura, 1 mm de altura e 2 mm de comprimento, volume de 2 mm³), comparado com partículas ósseas menores (diâmetro médio de 250 μm), foi demonstrado que, em oito semanas, a redução do volume do enxerto ósseo foi de 48,7% com partículas menores e de 3% com as partículas maiores. Esses resultados sugerem que partículas ósseas de dimensões reduzidas podem ser reabsorvidas por osteoclastos e, consequentemente, não favorecer a osteocondução^14-15. Por outro lado, em outro modelo experimental, defeitos preenchidos com partículas de osso autógeno de maiores dimensões (10 mm³) demonstraram menor quantidade de osso neoformado se comparado com partículas de dimensões menores (0,5-2 mm³)⁵.

Um estudo bem diferente do convencional comprovou que a neoformação óssea foi equivalente em defeitos ósseos mecanicamente estáveis em cães, quando preenchidos com enxerto ósseo autógeno medular ou com enxerto ósseo autógeno cortical particulado. Destaca-se nesse estudo que as partículas do osso cortical tinham duas dimensões diferentes (de 2 mm a 3 mm e de 80 μm a 100 μm), as quais foram misturadas para mimetizar as dimensões das trabéculas ósseas. Esse estudo demonstra que, quando o osso cortical é particulado e as partículas são compatíveis com a área (superfície) das trabéculas ósseas, os resultados clínicos são semelhantes entre os dois tipos de enxertos ósseos⁶. Esses resultados são análogos ao processo de revascularização e remodelação, que ocorre mais rápido para o enxerto ósseo autógeno medular em bloco do que para o cortical em bloco^16-17. Isso ocorre porque entre as trabéculas ósseas existe a medula óssea, um tecido conjuntivo frouxo que é mais facilmente revascularizado pelo leito receptor se comparado à estrutura mais densa do osso cortical. No entanto, se o osso cortical for particulado com dimensões adequadas de forma a simular a estrutura das trabéculas ósseas, o resultado tende a ser o mesmo.

AUMENTO ÓSSEO VERTICAL

Em humanos, uma comparação clínica e histológica de aumento ósseo vertical com enxerto autógeno em bloco e com enxerto autógeno raspado (ambos removidos do osso cortical da mandíbula) – e ambos os tipos de enxertos recobertos por membrana com reforço de titânio – demonstrou que, após seis a dez meses, o BIC (contato implante e tecido ósseo mineralizado) médio foi de 42,3% para os enxertos em bloco e 26,6% para os enxertos obtidos com raspador ósseo.

A porcentagem de preenchimento ósseo entre as roscas do implante foi de 68,3% para o bloco e 48,3% para o raspado, embora o enxerto raspado se encontrasse em estágio mais avançado de remodelação óssea quando comparado ao enxerto ósseo em bloco. Ambos os parâmetros foram estatisticamente significativos. Clinicamente, os ganhos ósseos médios em altura foram de 2,91 mm para o enxerto ósseo em bloco e 4,36 mm para o enxerto ósseo raspado, devendo esse resultado ser relacionado mais à técnica cirúrgica do que à biologia dos enxertos ósseos propriamente dita¹³.

AUMENTO ÓSSEO HORIZONTAL

Em humanos, um estudo clínico demonstrou que, para aumento ósseo horizontal com enxerto ósseo autógeno (área doadora: crista do ilíaco), em bloco ou particulado (misturado com plasma rico em plaquetas), com um seguimento tomográfico de dois anos pós-operatório, não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas entre os dois tipos de enxerto no que se refere ao índice de reabsorção do enxerto ósseo, embora a reabsorção tenha sido relevante em ambos os tipos de enxertos ósseos. Nesse estudo, não foi utilizada membrana ou tela de titânio¹².

Novamente em humanos, um estudo demonstrou resultados estatisticamente semelhantes de acordo com análises clínicas, histológicas e imuno-histoquímicas, em aumento ósseo horizontal e vertical com enxerto ósseo autógeno (área doadora: mento) em bloco e raspado, ou somente enxerto ósseo raspado, sendo ambos os tipos de enxertos cobertos com uma tela de titânio e com um seguimento de quatro meses pós-operatório. Os resultados mostraram ainda remodelação óssea de ambos os tipos de enxertos e ausência de processo inflamatório significativo¹⁰.

Dois diferentes estudos conduzidos em humanos, pelo mesmo grupo de pesquisa, permitem analisar resultados histomorfométricos comparando enxerto ósseo autógeno cortical em bloco estabilizado somente com parafuso e enxerto ósseo autógeno cortical particulado estabilizado com tela de titânio, sendo o ramo da mandíbula a área doadora de ambos os tipos de enxertos. Os resultados estão na Tabela 1.

TABELA 1 – ENXERTO ÓSSEO AUTÓGENO CORTICAL VERSUS PARTICULADO

A CONCLUSÃO VEM DA BIOLOGIA TECIDUAL

1. Além da natureza do enxerto ósseo (autógeno ou não autógeno), sua estrutura (bloco/particulado/raspado) – dependendo da dimensão da espessura da cortical e da dimensão das partículas/raspado ósseo – pode explicar diferentes resultados com esses enxertos a longo prazo.
2. Se por um lado o enxerto ósseo autógeno particulado/raspado é mais rapidamente revascularizado, por outro, por mais eficiente que seja a compactação do particulado/raspado ósseo no leito receptor, existe a possibilidade do somatório dos espaços entre essas partículas/raspas ósseas corresponder a uma área significativa que nem sempre será preenchida por tecido ósseo neoformado.
3. Se por um lado o enxerto ósseo autógeno em bloco é mais lentamente revascularizado, por outro lado apresenta maior densidade óssea, a qual é importante para que seja copiada durante o processo de remodelação do enxerto ósseo.
4. Tomando esses resultados em conjunto, é possível sugerir que a dimensão da partícula/raspa de enxerto ósseo autógeno influencia na quantidade de osso neoformado no defeito e que, de acordo com a literatura apresentada até o momento, partículas de 0,5-2 mm³ apresentam melhor potencial para neoformação óssea quando utilizadas como enxertos ósseos.
5. É melhor enxerto ósseo em bloco ou particulado/raspado? Particulado/raspado para cavidades e pequenos defeitos, onde o bloco não consegue fazer um perfeito contato com o leito receptor, e bloco para aumentar a densidade do enxerto ósseo.